Приложение 3. Учетная форма N 030-Д/с/09-10. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение 3
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области и
Исполнительного директора
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Свердловской области
от 31 марта 2011 г. N 304-п/89

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/09-10

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2011 г. N

Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 1. _________________________________________________________ N ___________ (наименование стационарного учреждения) 1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):_____________________________ 1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть) 1.3. Профиль: 1.4. Адрес: 2. Фамилия, имя, отчество: 3. Пол: муж./ жен. (нужное подчеркнуть) 4. Дата рождения: 5. Страховой полис: серия _____________ N _________________ Страховая компания:_______________ 6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: ________________________________________________________________ 7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:______________________________________________________ 8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть). 8.1. Дата выбытия: 9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть). 10. Дата обследования: 11._________ ________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации, проводившей диспансеризацию) 12. Оценка физического развития: 12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг) __________ рост (см) ___________ окружность головы (см) ________. 12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг) ____; рост (см) ______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть). 13. Оценка психического развития (состояния): 13.1. Для детей 0-4 лет: познавательная функция (возраст развития) _______________ моторная функция (возраст развития) _______________________________________ эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ______________________________ предречевое и речевое развитие (возраст развития) ___________________________________________________. 13.2. Для детей 5-17 лет: 13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 14. Оценка полового развития (с 10 лет): 14.1. Половая формула мальчика: P _____ Ax _____ Fa _____. 14.2. Половая формула девочки: P _____ Ma _____ Ax _____ Me_________; характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ________; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть). 15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: 15.1. Практически здоров _____________________________________ (код по МКБ 10). 15.2. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10). 15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.2.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.2.3. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть). 15.3. Диагноз ______________________________________________ (код по МКБ 10). 15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.3.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть). 15.4. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10). 15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.4.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.4.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть). 15.5. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10). 15.5.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.5.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.5.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть). 15.6. Диагноз ________________________________________________ (код по МКБ 10). 15.6.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.6.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.6.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть). 15.7. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10). 15.7.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.7.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.7.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть). 15.8. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10). 15.8.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.8.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). 15.8.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть). 16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации: 16.1. Практически здоров ______________________________________ (код по МКБ 10). 16.2. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). 16.3. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). 16.4. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). 16.5. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). 16.6. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.6.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). 16.7. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.7.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.7.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.7.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). 16.8. Диагноз _______________________________________________ (код по МКБ 10): а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть); б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть); в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть); г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.8.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.8.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). 16.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.8.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть) 17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ___________________________ дата последнего освидетельствования ____________________. 18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть). 19. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть). 20. Индивидуальная программа реабилитации: дата назначения: _____________________; выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть). 21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть). 22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть): привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2. Полиомиелит - V1, V2, V3, R1, R2, R3. АКДС - V1, V2, V3. АДСМ. АДМ. Корь - V; R. Эпидемический паротит - V; R. Краснуха - V; R. Гепатит B - V1, V2, V3. 23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть). 24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть). 25. Даты осмотров врачей: педиатра _____________________________; невролога ____________________________; офтальмолога _________________________; детского хирурга _____________________; оториноларинголога___________________; акушера-гинеколога ___________________; стоматолога детского __________________________________; ортопеда-травматолога (детского хирурга) ______________; психиатра (с 3-х лет) _________________________________; детского уролога-андролога (с 5 лет) __________________; эндокринолога детского (с 5 лет) ______________________. 26. Даты исследований: лабораторные исследования: общий анализ крови ____________; общий анализ мочи _____________; УЗИ: тазобедренных суставов _________________; сердца _____________; почек ______________; печени и желчного пузыря _______________; ЭКГ _____________________.
Врач-педиатр	__________________ (подпись)	______________________ (фамилия и инициалы)
Руководитель медицинской организации	__________________ (подпись)	______________________ (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "____" ____________ 2011 г.			М.П.