Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города по выдаче
разрешений на установку рекламных
конструкций на территории
города Нижний Тагил

Дата регистрации	ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ	Регистрационный номер

1. ДАННЫЕ О ВЛАДЕЛЬЦЕ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

1.1.	Полное наименование организации или ФИО физического лица
1.2.	Почтовый индекс и адрес места нахождения
1.3.	Руководитель, Ф.И.О.
1.4.	Телефон/факс/E-mail
1.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

2. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ
(заполняется в случае, если владелец рекламной конструкции не является заявителем)

2.1.	Полное наименование организации или ФИО физического лица
2.2.	Почтовый индекс и адрес места нахождения
2.3.	Руководитель, Ф.И.О.
2.4.	Телефон/факс/E-mail
2.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) организации или паспортные данные - для физического лица

3. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

3.1.	Адрес размещения рекламной конструкции
3.2.	Описание места размещения рекламной конструкции
3.3.	Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
3.4.	Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления
3.5.	Наличие подсветки
3.6.	Геометрические размеры информационного поля, метров			Количество сторон
3.7.	Площадь информационного поля, кв. метров		(прописью)
3.8.	Предполагаемый срок размещения (не более 5 лет)

4. ПОДПИСЬ И ПЕЧАТЬ ЗАЯВИТЕЛЯ

4.1.

ФИО (подпись):

М.П.

5. ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ К ЗАЯВЛЕНИЮ
(заполняется в соответствии с п. 2.3.1 настоящего Регламента)