Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку учета детей для
обеспечения путевками в оздоровительные
учреждения в городе Нижний Тагил в 2011 году

	Директору ___________________________ ____________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ____________________________________ проживающего по адресу: г. Нижний Тагил, ул. _________________________________ дом __________________ кв. ___________ телефон _____________________________ место работы ________________________ должность ___________________________ паспорт серия __________________N ____ кем выдан ___________________________ дата выдачи _________________________
Заявление Прошу предоставить путевку для моего ребенка (ксерокопия свидетельства о рождении прилагается) ______________________________________________________ (фамилия, имя несовершеннолетнего) "_____" ______________________________________ _______________________ (дата рождения: день, месяц, год) в лагерь с дневным пребыванием детей на период ___________________________ (указать месяц) 1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка. 2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия постановления об установлении опеки или приказа о передаче ребенка в приемную семью. 3. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия свидетельства о смерти. 4. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка из центра занятости по Свердловской области. 5. Ребенок из многодетной семьи: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи. Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций). Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"___" ______________ 2011 года	Подпись __________________

	Директору ___________________________ ____________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ____________________________________ проживающего по адресу: г. Нижний Тагил, ул. _________________________________ дом __________________ кв. ___________ телефон _____________________________ место работы ________________________ должность ___________________________ паспорт серия __________________N ____ кем выдан ___________________________ дата выдачи _________________________
Заявление Прошу предоставить путевку для моего ребенка (ксерокопия свидетельства о рождении прилагается) ______________________________________________________ (фамилия, имя несовершеннолетнего) "_____" ______________________________________ _______________________ (дата рождения: день, месяц, год) в загородный оздоровительный лагерь "__________________________________" на период _________________________________ (указать месяц) 1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка. 2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия постановления об установлении опеки или приказа о передаче ребенка в приемную семью. 3. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия свидетельства о смерти. 4. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка из центра занятости по Свердловской области. 5. Ребенок из многодетной семьи: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи. Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций). Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"___" ______________ 2011 года	Подпись __________________

	Директору ___________________________ ____________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ____________________________________ проживающего по адресу: г. Нижний Тагил, ул. _________________________________ дом __________________ кв. ___________ телефон _____________________________ место работы ________________________ должность ___________________________ паспорт серия __________________N ____ кем выдан ___________________________ дата выдачи _________________________
Заявление Прошу предоставить путевку для моего ребенка (ксерокопия свидетельства о рождении прилагается) ______________________________________________________ (фамилия, имя несовершеннолетнего) "_____" ______________________________________ _______________________ (дата рождения: день, месяц, год) в санаторно-оздоровительный лагерь, санаторий "__________________________" на период _________________________________ (указать месяц) 1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка. 2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия постановления об установлении опеки или приказа о передаче ребенка в приемную семью. 3. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия свидетельства о смерти. 4. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка из центра занятости по Свердловской области. 5. Ребенок из многодетной семьи: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи. Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций). Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"___" ______________ 2011 года	Подпись __________________