Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
в городе Нижний Тагил для
компенсации затрат по технологическому
присоединению к источнику
электроснабжения энергопринимающих
устройств, максимальная
мощность которых составляет до 500
кВт включительно (с учетом ранее
присоединенной в данной точке
присоединения мощности), в 2010 году

______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя Фонда) ______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя субъекта малого или среднего предпринимательства) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ Прошу предоставить субсидию _________________________________________ ________________________________________________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) в сумме _________ тыс. рублей на возмещение части затрат, связанных с: ___________ _________________________________, осуществленных ________________________.
(указать виды затрат)				(дата)
Сообщаю сведения, относящиеся к _______________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) Адрес (местонахождение): Телефон, факс, E-mail: Номер, дата и орган государственной регистрации: ИНН/КПП: Основной вид деятельности по ОКВЭД: Банковские реквизиты: 1. ___________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) является в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ субъектом малого (среднего) предпринимательства и относится к категории (отметить любым знаком):
а)		малое предприятие: микропредприятие/малое предприятие;
(подчеркнуть нужное)
б)		среднее предприятие.
Средняя численность сотрудников предприятия за предшествующий календарный год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год
2. Применяемая система налогообложения (отметить любым знаком): - общеустановленная; - упрощенная (УСН); - в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД): - для сельскохозяйственных товаропроизводителей. 3. Отрасль и вид осуществляемой деятельности (нужное подчеркнуть): промышленность, строительство, транспорт, сельское хозяйство, научно-техническая сфера, бытовое обслуживание населения, иное (указать) _________________________. 4. Производимые товары (работы, услуги) ________________________________. (краткое описание) 5. _________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства. 6. Просроченная задолженность перед бюджетами любых уровней или государственными внебюджетными фондами и по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует. 7. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде _________________ рублей. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать). Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего ________ листов), подтверждаю(ем). При принятии положительного решения о субсидировании обязуюсь в трехдневный срок предоставлять информацию по запросам Фонда "Нижнетагильский муниципальный фонд поддержки малого предпринимательства", а также своевременно предоставлять всю необходимую информацию. Субъект малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств. Приложения: 1. 2. 3.
Руководитель организации индивидуальный предприниматель М.П. Главный бухгалтер Дата			_________ (должность)		_______ (подпись) _______ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи) _____________________ (расшифровка подписи)