Приложение

Приложение
к приказу ГУВД
Свердловской области
и Министра здравоохранения
Свердловской области
от 5 августа 2004 г. N 1674/567-п

1. _____________________________________ (наименование и адрес лечебного учреждения) первичный - продолжение листка N __________ (соответствующее подчеркнуть) ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N __________
2. выдан __________________ 200__ г.	3. врачом __________________________ 4. возраст __________________________
5. фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. место службы ____________________________________________________________

7. Диагноз (код МКБ-10)	8. Заключительный диагноз (код МКБ-10)

9. Вид нетрудоспособности: заболевание, несчастный случай, связанный (не связанный) с исполнением служебных обязанностей, карантин, уход за больным, санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск (подчеркнуть)

10. Режим	Отметка о нарушении режима	Подпись врача

11. Находился в стационаре с _____________ по _____________ 19___ г. 12.Направлен на ВВК ____________ 19____ г. 13 .Решение ВВК ______________ Подпись начальника ВВК _____________ 14. Освобождение от служебных обязанностей

С какого числа	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Должности и Ф.И.О. членов КЭК	Подписи
с
с
с

15. Приступить к службе __________________ Подписи членов КЭК: (прописью число, месяц) 16. Выдан новый листок N __________________ Печать лечебного учреждения 17. "Приступил к служебным обязанностям" _________________ (дата) _____________________________________________________________ (звание, должность, Ф.И.О. начальника подразделения)

Правила заполнения

1. Лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее листок освобождения от служебных обязанностей, в обязательном порядке заполняет с 1 по 11 п. и п. с 14 по 16.

2. Пп. 12, 13, 17 заполняют ГРУОВД Свердловской области.

3. Сотрудник, получивший освобождение по болезни, обязан выполнять назначенный ему лечащим врачом режим и являться на прием в указанный срок.

4. Листок освобождения от службы без номера, штампа и печати лечебно-профилактического учреждения недействителен.

5. Сотрудник, не закрывший в установленном порядке листок освобождения от службы, к исполнению служебных обязанностей не допускается.

6. После восстановления трудоспособности и закрытия листка освобождения от службы сотрудник обязан прибыть на службу в указанный срок. Листок освобождения от службы предъявляется непосредственному начальнику (командиру) и передается в кадровый аппарат для учета.

Оборотная сторона листка освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности.#