Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа Ревда Свердловской области от 8 августа 2013 г. N 2746 настоящее постановление дополнено приложением N 3

Приложение N 3

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) Исх. от ___________ N ___________ поступило в ____________________ дата ______________ N ___________ ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
км
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с		по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый	да	нет
Наименование**			Габариты	Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час.)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)		(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств. ** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).