Приложение N 3. Акт проверки Министерством здравоохранения Свердловской области возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями

Приложение N 3

_______________________ (место составления акта)	" __ " __________ 20 __ г (дата составления акта) _______________________ (время составления акта)
Акт проверки Министерством здравоохранения Свердловской области возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями N ____
" __ " ____________20 __ г.	По адресу: ________________ (место приведения проверки)
На основании приказа министра здравоохранения Свердловской области от " __ " ____________ 20 ___ г. N ___ была проведена проверка в отношении: полное наименование: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ сокращенное наименование: __________________________________________________ юридический адрес: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя) Продолжительность проверки: ________________________________________________ Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области. С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ____________________________ (ФИО, подпись, дата, время) Проверку проводили: При проверке со стороны __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (полное и (если имеется) сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) присутствовали: ____________________________________________________________ (ФИО, должность руководителя (иного должностного лица) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии. В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц. В результате проверки установлено: индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики) Телефон/факс: Офис _______________________ Объект: ___________________ Основной государственный регистрационный номер: ________________________ ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) _________________ ИФНС ______________________________________________________________ Код подразделения ___________________________________________________ Адрес налоговой инспекции: ____________________________________________________________________ (наименование, адрес, код) Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений) ____________________________________________________________________ 1. Наличие у медицинской организации - соискателя лицензии (лицензиата) лицензии на осуществление медицинской деятельности (пп. б п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416) Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставлена ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (лицензирующий орган) N ____ от " ___ " ________________ 200 __ г. Срок действия лицензии до " __ " ____________ 20 __ г. 2. соблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения (медицинская организация), правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций (пп. д п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416) - наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету ____________________________________________________________________ - результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов

NN	Наименование препарата	Ед. учета	Фактический остаток	Книжный остаток	Излишки	Недостача
1		Уп.

Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету, соблюдение сроков передачи рецептов на хранение _______________________________________________ Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету, соблюдение сроков передачи рецептов на хранение _______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных документах о сертификатах соответствия на лекарственные средства _______________ _________________________________________________________________________ 3. соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение: лекарственных средств для медицинского применения - правил хранения лекарственных средств для медицинского применения; (пп. з п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416) наличие помещений основного назначения: - материальные комнаты _______________________________________________ - помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения _________________________________________________________________ - наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления _____ ____________________________________________________________________ Наличие оборудования: - шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации _________________________________________________________________________ - стеллажей __________________________________________________________ - кондиционеров ______________________________________________________ (акт приемки основных средств на баланс или др. документы) - холодильного оборудования _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (акт приемки основных средств на баланс или др. документы) - приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках: Санитарное состояние помещений и оборудования - необходимость в капитальном или косметическом ремонте - возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования - наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Организация охраны аптечного учреждения _________________________________________________________________________ возможность выполнения условий хранения: - лекарственных средств, требующих защиты от света _________________________________________________________________________ Организация охраны аптечного учреждения _________________________________________________________________________ возможность выполнения условий хранения: - лекарственных средств, требующих защиты от света _______________________ - термолабильных лекарственных средств _________________________________ - лекарственного растительного сырья ____________________________________ - дезинфицирующих средств _____________________________________________ - легковоспламеняющихся веществ _______________________________________ - огнеопасных и взрывоопасных лекарственных средств ______________________ - изделий медицинского назначения ______________________________________ - других _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - сильнодействующих и ядовитых веществ, находящихся под контролем в соответствии с международными правовыми нормами _________________________________________________________________________ сильнодействующих и ядовитых веществ, не находящихся под контролем в соответствии с международными правовыми нормами ____________________________ _________________________________________________________________________ - Лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств: - по фармакологическим группам _________________________________________________________________________ - по способу применения _______________________________________________ - хранение по компьютерной технологии (по алфавитному принципу, по кодам) карточки складского учета (посерийный учет) _______________________________ Организация контроля соблюдения сроков годности _________________________ (в том числе на бумажном носителе) 4. соблюдение лицензиатом требований статьи 57 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" (пп. и п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416) - организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности фальсифицированных, пришедших в негодность и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - наличие актов по списанию лекарственных средств ________________________ - наличие договоров на уничтожение лекарственных средств __________________ 5. наличие у соискателя лицензии (лицензиата) работников, деятельность которых непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами для медицинского применения, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - документ о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (пп. м п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416) - наличие документов, подтверждающих дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения _________________________________________________________________________ В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено: - соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные сведения. - соискателем лицензии (лицензиатом) представлены неполные и недостоверные сведения. В ходе проведения проверки: Выявлены нарушения обязательных требований и условий: Выявлены факты невыполнения предписаний Министерства здравоохранения Свердловской области N ___ от " __ " __________________ 20 ___ г. Нарушений не выявлено. По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от ______________ N __________, даны предписания об устранении выявленных нарушений: 1. Устранить указанные в акте нарушения лицензионных требований и условий в срок до ___________________________________________________________________ 2. Предоставить информацию об устранении нарушений в Министерство здравоохранения: Свердловской области с документальным подтверждением принятых мер. Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена:
____________________________ (подпись проверяющего)	_____________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора) отсутствует.
____________________________ (подпись проверяющего)	______________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)
Прилагаемые документы: _______________________________________________ Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления фармацевтической деятельности осуществлена: ____________ (подпись) ____________ (подпись) ____________ (подпись) С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а): _________________________________________________________________________ (ФИО, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) " ___ " _____________ 20 ____ г. ____________ (подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________ (подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)