Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

Регистрационный номер: _________________________ от ___________________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) *О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование) *На обособленное подразделение, лицензия N ___, предоставленная регистрационный ___________________ срок действия с ______________ по ___________ (наименование лицензирующего органа) Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Аптечные организации Аптека готовых лекарственных форм			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Аптека медицинской организации			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций
	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Амбулатория			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерский пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерско-акушерский пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юрид