Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

Регистрационный номер: _________________________ от ___________________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) *О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование) *На обособленное подразделение, лицензия N ___, предоставленная регистрационный ___________________ срок действия с ______________ по ___________ (наименование лицензирующего органа) Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Аптечные организации Аптека готовых лекарственных форм			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Аптека медицинской организации			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций
	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Амбулатория			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерский пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерско-акушерский пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________
			Бланк: серия _________ N _______
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции ______ _____________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________ N ______
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты

*нужное указать

в лице ___________________________________________________________________, ФИО. должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ___________________________, просит предоставить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии.

" ___ " ______________ 20 __ г.

Руководитель организации-заявителя ________________ ФИО, подпись М.П.