Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Ревда
от 23 мая 2011 г. N 1813

"Форма

Приложение N 1
к Положению о комплектовании
муниципальных дошкольных
образовательных учреждений
городского округа Ревда

	Начальнику управления образования городского округа Ревда Мещерских Т.В. _________________________ (Ф.И.О. одного из родителей) _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу поставить на очередь в муниципальное дошкольное образовательное учреждение детский сад N _____ мою (его) дочь/сына _____________________________ (Ф.И.О. ребенка) _____________________________________________________________ года рождения. Домашний адрес, контактный телефон: ____________________________________ _________________________________________________________________________ Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон: _________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть)		Перечень сданных документов:
- многодетные родители; - один из родителей инвалид; - ребенок инвалид; - военнослужащие; - уволенные с военной службы; - судьи; - чернобыльцы; - сотрудники милиции, прокуратуры; - дети сотрудников органов наркоконтроля; - принимали участие в боевых действиях; - ребенок, достигший 3-летнего возраста, посещающий детский сад N 16; - ребенок нуждается в лечении в специализированном детском саду; - дети работников МДОУ;		_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
и т.д. _____________________________________________________________________
Дата "___" _______________ 20___ г.	_______________ Подпись
На обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, включающую в себя: хранение, уточнение (обновление, изменение), использование в целях принятия решения, совершения действий, связанных с комплектованием дошкольных учреждений, распространение (для ограниченного круга лиц - на заседаниях Комиссии по комплектованию в целях распределения мест в дошкольных учреждениях; для неограниченного круга лиц - размещение на бумажном носителе Ф.И.О., дату рождения Вашего ребенка для включения его в общий список детей, которым предоставлены места в детском саду по итогам комплектования); размещение на сайте администрации городского округа Ревда в разделе "Образование" Ф.И.О. ребенка для включения его в очередь будущих воспитанников.
согласен(на), не согласен(на) <*> (нужное указать письменно) - _________________ __________________________________________________________________________
______________ (подпись)	______________________________ (расшифровка подписи)
<*> В данном случае указать тот вид обработки персональных данных, с которым Вы не согласны.".