Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о комплектовании
муниципальных дошкольных
образовательных учреждений
городского округа Ревда

Форма

Начальнику управления образования городского округа Ревда Мещерских Т.В. _______________________________ (Ф.И.О. одного из родителей) _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу поставить на очередь в муниципальное дошкольное образовательное учреждение детский сад N _________ мою(его) дочь/сына ________________________ ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) ____________________________________________________________ года рождения. Домашний адрес, контактный телефон: ________________________________________ ________________________________________________________________________ Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон ______________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть) - многодетные родители; - один из родителей инвалид; - ребенок-инвалид; - военнослужащие; - уволенные с военной службы; - судьи; - чернобыльцы; - сотрудники милиции, прокуратуры; - дети сотрудников органов наркоконтроля; - принимали участие в боевых действиях; - ребенок, достигший 3х-летнего возраста, посещающего детский сад N 16; - ребенок нуждается в лечении в специализированном детском саду; - дети работников МДОУ;			Перечень сданных документов: _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
и т.д. Дата "___" ____________________ 20__ г. ______________ Подпись На обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, включающую в себя: хранение, уточнение (обновление, изменение), использование в целях принятия решения, совершения действий, связанных с комплектованием дошкольных учреждений, распространение (для ограниченного круга лиц - на заседаниях Комиссии по комплектованию в целях распределения мест в дошкольных учреждениях; для неограниченного круга лиц - размещение на бумажном носителе Ф.И.О., дату рождения Вашего ребенка путем его включения в общий список детей, которым предоставлены места в детском саду по итогам комплектования) согласен(на), не согласен(на) <*> (нужное указать письменно) - ________________________________ ________________________________________________________________________
	__________ (подпись)	_____________________________ (расшифровка подписи)
<*> В данном случае указать тот вид обработки персональных данных, с которым Вы не согласны.