Приложение N 4-ИП. Анкета индивидуального предпринимателя

Приложение N 4-ИП
к Положению
о порядке предоставления
грантов начинающим
предпринимателям (субъектам
малого предпринимательства)
в городе Нижний Тагил, прошедшим
тренинг "Начни свое дело",
иные формы обучения на создание и
ведение собственного дела (в том числе
на погашение первого взноса по
уплате лизинговых платежей), в 2010 году

АНКЕТА
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

N п/п	Наименование		Сведения об участнике
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Основной вид деятельности
3.	Регистрационные данные индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), дата, место и орган регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
4.	Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой предприниматель зарегистрирован в качестве налогоплательщика
5.	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
6.	Адрес места регистрации
7.	Адрес фактического проживания
8.	Банковские реквизиты (при наличии)
	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
9.	Применяемая система налогообложения
10.	Контактные телефоны (с указанием кода города)
11.	Факс (с указанием кода города)
12.	Адрес электронной почты
С условиями Положения о порядке предоставления грантов начинающим предпринимателям (субъектам малого предпринимательства) в городе Нижний Тагил, прошедшим тренинг "Начни свое дело", иные формы обучения на создание и ведение собственного дела (в том числе на погашение первого взноса по уплате лизинговых платежей), в 2010 году ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую. Даю свое согласие на проверку любых данных, представленных в настоящей заявке. ПРИМЕЧАНИЕ: все поля в анкете обязательны для заполнения.
Индивидуальный предприниматель ______________ ____________________________
(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. "___" ________________ 2010 г.