Приложение N 1. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к совместному приказу
министерства здравоохранения
Свердловской области и директора ТФОМС
от 30 мая 2011 г. N 531-п/176

Директору_____________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации, _______________________________________ наименование медицинской организации

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Прошу включить____________________________________________________________ (наименование медицинской организации) в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования___________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное наименование медицинской организации	1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1
Краткое наименование медицинской организации	2
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1
Код причины постановки на учет (КПП)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая форма медицинской организации	6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается. С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен. Руководитель медицинской организации _____________________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. _________________ (число, месяц, год)