Приложение N 1. Выписка из амбулаторной карты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 октября 2011 г. N 1005-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 19 апреля 2011 г. N 374-п
(с изменениями от 4 октября 2011 г.)

Выписка из амбулаторной карты N_____ ___________________________________________________ (название лечебного учреждения) Женская консультация N______ Адрес учреждения:_________________________________________________________ Телефон:_________________________________________________________________ E-mail:___________________________________________________________________ Ф.И.О. пациентки___________________________________________________________ Дата рождения:____________________________________________________________ Место жительства:_________________________________________________________ Тел:_____________________________________________________________________ Направляется в Министерство здравоохранения Свердловской области для решения вопроса об оказании высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета Жалобы:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания: В детском возрасте:________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Хр. заболевания у взрослой женщины:__________________________________________ _________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез:_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Гемотрансфузии:__________________________________________________________ Операции:________________________________________________________________ Травмы:_________________________________________________________________ Наследственность:_________________________________________________________ Lues: ___________________, туберкулез_________________, гепатиты______________ Менструальная функция: менархе с ___________ лет, менструации регулярные (нерегулярные) по __________ дней, через _____________дней, безболезненные (болезненные), скудные, умеренные, обильные. Контрацепция_____________________________________________________________ Беременностей - ______ закончилась мед. абортом__________, выкидышем_________, родами____________ Гинекологические заболевания:_______________________________________________ _________________________________________________________________________ Перенесенные гинекологические операции:

Год	Операция	Объем операции

Гистеросальпингография: дата_______________________________________________ Результат: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Данные обследования

Инфекция	ИФА (дата анализа/ результат)	РПГА (дата анализа/ результат)	Реакция микрометодом Вассермана (дата анализа/ результат)
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

Группа крови резус-фактор - дата __________________Результат: __________________

Клинический анализ крови - дата _______________

Показатель	Значение
Эритроциты,*10^12/л
Гемоглобин, г/л
Цветной показатель
Лейкоциты,* 10 /л
Нейтрофилы: - палочкоядерные, %
- сегментоядерные 64%,
Эозинофилы, %
Базофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты,%
Тромбоциты, * 10^9 клеток/л
Гематокрит, %
СОЭ, мм/час

Общий анализ мочи - дата__________________

Показатель	Значение
Цвет
Реакция
Удельный вес
Белок, г/л
Сахар, ммоль/л
Плоский эпителий, в поле зрения
Лейкоциты, в поле зрения
Эритроциты, в поле зрения
Слизь

Биохимический анализ крови - дата________________

Показатель	Значение
Глюкоза, ммоль/л
Общий белок, г/л
Общий билирубин, ммоль/л
Билирубин прямой, ммоль/л
Билирубин непрямой, ммоль/л
Креатинин, Ед/л
Холестерин, ммоль/л
Мочевина, ммоль/л	|
ACT, Ед/л
АЛТ, Ед/л
Щелочная фосфатаза, Ед/л
Триглицериды, ммоль/л

Коагулограмма - дата___________________

Показатель	Значение
MHO
Протромбиновый индекс, %
АПТВ (чувствительное к ВА)
АПТВ (каолиновое время)
Фибриноген, г/л
Тромбиновое время, сек
Антитромбин III, %

Мазок на