Приложение N 5. Алгоритм оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 11 марта 2011 г. N 234-п

Алгоритм
оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

1. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1".

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача-акушера-гинеколога (акушерский консилиум) на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности. Решает вопрос о необходимости госпитализации в отделение кардиохирургии ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1".

2. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям "сердечно-сосудистая хирургия" и (или) "кардиология", для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания:

1) ревматические пороки сердца:

- все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

- все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

- пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

- пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

2) врожденные пороки сердца:

- пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

- пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

- пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

- врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма:

- кардиомиопатия;

- тетрада Фалло;

- болезнь Эбштейна;

- сложные врожденные пороки сердца;

- синдром Эйзенменгера;

- болезнь Аэрза;

3) болезни эндокарда, миокарда и перикарда:

- острые и подострые формы миокардита;

- хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма:

- инфаркт миокарда в анамнезе;

- острые и подострые формы бактериального эндокардита;

- острые и подострые формы перикардита;

4) нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);

5) состояния после операций на сердце.

3. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины на искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1", имеющей возможность оказания специализированной (в том числе кардиореанимационной) помощи женщине.

При отказе женщины прервать беременность акушерский консилиум в составе врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга) и врача акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям "сердечно-сосудистая хирургия" и "акушерство и гинекология" ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1".

При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям "кардиология" или "сердечно-сосудистая хирургия" и "акушерство и гинекология" ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1", для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора/коррекции медикаментозной терапии, а для пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса исследование проводится в КДЦ "Охрана здоровья матери и ребенка".

4. При сроке беременности 27-32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, - подлежат постановке на учет в программу планового мониторинга акушерского реанимационно-консультативного центра ОГУЗ "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области". В случаях, не требующих экстренной кардиохирургической помощи, возможна госпитализация для лечения и (или) родоразрешения в ФГУ "НИМ ОММ" Минздравсоцразвития с оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведением УЗИ и допплерометрии, подбором (коррекцией) медикаментозной терапии, оценкой состояния фетоплацентарного комплекса, определением предполагаемых сроков родоразрешения. При этом выбор срока и метода родоразрешения определяется консилиумом в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиолога и врача акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, ультразвукового исследования с допплерометрией).

При наличии неотложных показаний к операции, госпитализация этой категории беременных женщин осуществляется непосредственно в кардиохирургическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии Свердловской областной клинической больницы N 1, выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами Акушерского реанимационно-консультативного центра ОГУЗ "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области".

5. При сроке беременности 35-37 недель в случаях, не требующих экстренной кардиохирургической помощи, проводится госпитализация в ФГУ "НИИ ОММ" Минздравсоцразвития для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения. При этом способ и сроки родоразрешения также определяются консилиумом в составе врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга), врача акушера-гинеколога и врача анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

6. Беременные женщины вне зависимости от срока беременности с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, госпитализируются выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами акушерского реанимационно-консультативного центра ОГУЗ "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", или перинатальных центров для родоразрешения в кардиохирургическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1".

7. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом в составе врача акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии. Дальнейшее лечение и реабилитация осуществляются в кардиологическом отделении. При отсутствии экстренных показаний к кардиохирургическому лечению пациентка проводит послеродовый период в акушерском стационаре.