Приложение N 2. Направление на серологическое исследование сыворотки крови для изучения иммунитета

Приложение N 2
к совместному приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 30 марта 2011 г. N 296-п/01-01-01-01/140

Направление на серологическое исследование сыворотки крови для изучения иммунитета к ___________________________________________________ (название инфекции*) Территория _______________ Наименование направляющего учреждения ____________ Соц.-проф. группа** _________ Предприятие ___________ Дата забора крови _________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Год рождения	Данные о прививках				Результат исследования***
				количество прививок	вид последней	дата последней	вид препарата (название)

Примечание: * Список заполняется отдельно на каждую инфекцию ** При заполнении графы соц-проф. группа использовать следующий список: работники, связанные с питанием и пищевой промышленностью; рабочие; служащие; организованные дети (дошкольного возраста); организованные дети вне коллектива; неорганизованные дети; учащиеся; студенты; студенты-медики, неработающие; мигранты; беженцы *** Графа результат исследования заполняется в лаборатории Дата доставки "__" _______ 200_ г. Ф.И.О./подпись лица, ответственного за доставку сывороток