Приложение N 2. Образец написания заявления

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальным учреждением
здравоохранения городского округа Краснотурьинск
"Городская больница N 1" муниципальной услуги
по выдаче направлений гражданам на прохождение
медико-социальной экспертизы, прием заявлений о
проведении медико-социальной экспертизы,
предоставлении выписки из акта медико-социальной
экспертизы гражданина, признанного инвалидом

Образец написания заявления

Руководителю филиала N 29 Доценко П.И. Иванова Ивана Ивановича, проживающего по адресу: г. Краснотурьинск, ул. Ясная, д. N 1, кв. 4, тел. 0-00-00

Заявление

Прошу освидетельствовать меня с целью установления:

- группы инвалидности;

- степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (выбрать необходимую цель)

дата

подпись

или

Заявление

Прошу разработать мне индивидуальную программу реабилитации (программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания).

дата

подпись