Приложение N 1. Пропуск на проезд по автомобильным дорогам общего пользования местного значения транспортных средств в период временного ограничения движения

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Верхотурский
от 12 апреля 2011 г. N 358
"О временном ограничении движения
транспортных средств по автомобильным
дорогам общего пользования местного
значения на территории городского округа
Верхотурский в весенний период 2011 года"

Форма пропуска

Администрация городского округа Верхотурский ПРОПУСК N _________________________ на проезд по автомобильным дорогам общего пользования местного значения транспортных средств в период временного ограничения движения Вид разрешения (разовое, на срок) _____________________________________ Вид перевозки ______________________________________________________ Категория груза _____________________________________________________ Разрешено выполнить _________ поездок в период с __________ по __________ по маршруту ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) _______ N _________________ Прицеп _____________________ N __________________ Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ________________________ Наименование, адрес и телефон получателя груза _________________________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ______________________ Параметры транспортного средства: полная масса с грузом _______, в том числе
	масса тягача ___________, масса полуприцепа _______________ расстояние между осями _______ м, нагрузка на оси __________ т, габариты: длина ________ м, ширина _______ м, высота ______ м.
Пропуск выдан ______________________________________________________ (наименование организации, выдавшей временный пропуск)
________________ Должность	__________________________________ Фамилия, инициалы		________________ Подпись
"___" _________________2011 г.			М.П.
Согласовано:
ГИБДД
________________ Должность	__________________________________ Фамилия, инициалы		________________ Подпись
"___" _________________2011 г.			М.П.
Начальник территориального управления _____________________ ___________ Фамилия, инициалы Подпись
"___" _________________2011 г.		М.П.