Приложение 1.2. Форма заявления на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Приложение 1.2

к Положению "О порядке выдачи

разрешений на производство земляных работ

при строительстве, реконструкции и ремонте

сетей инженерно-технического обеспечения и

иных объектов, связанных с нарушением внешнего

благоустройства территории муниципального

образования "город Екатеринбург"

Форма заявления
на производство земляных работ при
строительстве, реконструкции и ремонте сетей
инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Заявление
на производство земляных работ при
строительстве, реконструкции и ремонте сетей
инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Заказчик (застройщик) ____________________________________________________ (наименование организации, адрес, телефон) __________________________________________________________________________ и подрядчик ______________________________________________________________ (наименование организации, адрес, телефон) _________________________________________________________________________ просят дать разрешение на производство земляных работ при строительстве (реконструкции, ремонте) сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов __________________________________________________________________________ (указать сети, объекты) _________________________________________________________________________ по улице ____________________________ на участке от _________________________ до ________________________ с "____" _______ 200__ г. по "___" _________ 200__ г. по рабочим чертежам ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, N чертежей) Лицензия на строительство зданий и сооружений I и II уровней ответственности в соответствии с государственным стандартом от "___" _____________________ 200___ г. регистрационный N ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование лицензионного центра)

График производства работ

Наименование работ	Объем, площадь	Сроки выполнения	Организация, выполняющая работу	Ответственный за исполнение (должность, инициалы, фамилия, подпись)
Земляные работы, куб.м
Монтажные работы (указать длину трассы, количество труб, диаметр и др.), п.м
Обратная засыпка, куб.м
Восстановление благоустройства, кв.м
Асфальтирование проезжих частей, кв.м
Асфальтирование местных проездов, кв.м
Асфальтирование тротуаров, кв.м
Восстановление газонов, зеленых насаждений, кв.м
Восстановление дворовой территории, кв.м

Заказчик (застройщик)	________________ (должность)	______________ (подпись)	__________________ (инициалы, фамилия)
МП "___" __________ 200__ г.
Подрядчик	_______________ (должность)	______________ (подпись)	_________________ (инициалы, фамилия)
МП "___" __________ 200__ г.