Приложение N 1. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров городского округа Краснотурьинск

Приложение N 1
к Положению
о резерве
управленческих кадров
городского округа Краснотурьинск

                               АНКЕТА

              кандидата в резерв управленческих кадров

                 городского округа Краснотурьинск

	Место для фотографии

     1. Фамилия ________________ Имя _________ Отчество _________________

     2. Изменение Ф.И.О.:________________________________________________

                           (если изменяли, то укажите их, а также когда,

                                         где и по какой причине)

     3. Гражданство: ____________________________________________________

                     (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                                    если имеете гражданство

                      другого государства или вид на жительство в другом

                                       государстве - укажите)

     4. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

_________________________________________________________________________

                       (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

     6. Место рождения: _________________________________________________

     7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

     7.1. Адрес регистрации:

     индекс _____________________________________________________________

     республика (край, область) _________________________________________

     район ______________________________________________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                                    (город, село, поселок)

улица ______________________ дом __________ корпус _______ квартира _____

     7.2. Адрес фактического проживания:

     индекс _____________________________________________________________

     республика (край, область) _________________________________________

     район ______________________________________________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                                   (город, село, поселок)

улица ______________________ дом __________ корпус ________ квартира ____

     8. Контактная     (телефоны:     домашний,     рабочий,     сотовый;

e-mail): ________________________________________________________________

9. Семейное положение:

Женат (замужем)

Холост (не замужем)

     Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы

                       и замещаемая должность)

_________________________________________________________________________

10. Наличие детей:

да

нет

     Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

     11. Национальность: ________________________________________________

                             (не является обязательным для заполнения)

     12. Какими языками владеете:

     12.1. Родной язык __________________________________________________

     12.2. Языки народов Российской Федерации ___________________________

     12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР ________

_________________________________________________________________________

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

     13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее преставление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

     14. Сведения о службе  в вооруженных  силах, органах  безопасности и

правопорядка  (период  прохождения  службы, вид службы, должность/звание)

(например:   1991 - 1993,    Краснознаменный   Северный   Флот,   морская

ракетоносная авиация, второй штурман корабля): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ______________ (месяц, год) ______________ (месяц, год)	начало окончание ______________ (месяц, год) ______________ (месяц, год)	начало окончание ______________ (месяц, год) ______________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее профессиональное, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность (направление подготовки) по диплому
Квалификация по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования
Если есть: ученое звание _________________________________________________________________________ ученая степень _________________________________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких сферах) _________________________________________________________________________ Изобретения (сколько и в каких сферах) _________________________________________________________________________

     * Код профиля образования:

     1 - технический,  технологический  3 - юридический  5 - гуманитарный

7 - военный

     2 - экономический 4 - управленческий 6 - естественно-научный

     16. Дополнительное профессиональное образование:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________________ (число, месяц, год)	начало окончание _________________ (число, месяц, год)	начало окончание _________________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения, место проведения
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Количество часов

     17.  Участие  в  общественных  организациях, в работе коллегиальных,

совещательных  органов  (в том числе профессиональных, научно-технических

и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

     18. Место работы в настоящее время: ________________________________

_________________________________________________________________________

     18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_________________________________________________________ с __________ г.

     18.2. Количество подчиненных: ___________________человек.

     19. Выполняемая  работа с начала  трудовой деятельности (укажите все

места Вашей работы в прошлом): (начиная с первого места работы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные Обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

     Стаж работы, лет:

общий
управленческий
государственной (муниципальной) службы

     20. Классный чин, дипломатический ранг, воинское звание, специальное

звание: _________________________________________________________________

     21.  Привлекались  ли  Вы  к  уголовной ответственности и были ли Вы

судимы  (когда,  за  что,  какое  решение  принято судом)? Являлись ли Вы

подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу (когда, в связи с чем)?

_________________________________________________________________________

     22. Допуск  к государственный  тайне,  оформленный за период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется): __________________

_________________________________________________________________________

     23. Государственные  и ведомственные  награды,  знаки  отличия, иные

виды поощрений (если имеются) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25.    Проектная    деятельность  (руководящая,  координирующая  при

реализации  социально  -  и  экономически-значимых проектов регионального

(федерального) и местного уровней) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     26.  Сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата и

работа на выборных должностях ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     27.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  отказ во включении меня в резерв управленческих

кадров Свердловской области.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"____"_____________ 20___ г.                       Подпись ______________