Приложение N 4. Разрешение

Приложение N 4
к Порядку проведения земляных работ
на территории Невьянского городского округа

Форма

Разрешение N ____ Настоящее разрешение выдано ______________________________________________ (организация, выполняющая работы, ее адрес и телефон) _________________________________________________________________________ (ответственный за производство работ (должность, Ф.И.О.)) Разрешается производство земляных работ ____________________________________ (указать вид, наименование, перечень работ) по проекту, согласованному с заинтересованными организациями___________________ ________________________________________________________________________ (указать наименование организаций) по улице (площади, переулку) __________на участке от____________ до _____________ Точное место проведения работ ______________________________________________ (проезжая часть, тротуар, газон) _________________________________________________________________________ (привязка в плане и в профиле улицы) Условия производства работ (согласно СНиП 12-04-2002 "Безопасность труда в строительстве")___________________________________________________________ (указать необходимые условия работ) Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта обеспечить путем________________________________________________________. При закрытии движения руководствоваться постановлением администрации Невьянского городского округа от_____________ N _____. Срок производства работ разрешен с "__" ________20__ г. по "__" _________20__ г. Работа должна быть начата и закончена в сроки, указанные в настоящем разрешении. Законченные работы сдать по акту в ________________________________________ (наименование уполномоченного органа) Разрешение выдано "__" __________200__ года. __________________________________________ (подпись, Ф.И.О. должностного лица) М.П. Разрешение получено "__"__________ 200_ года _________________________________________ (подпись, Ф.И.О. получателя)