Приложение N 5. Акт приемки восстановленных элементов благоустройства и озеленения после строительства (реконструкции, ремонта) сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Приложение N 5
к Порядку проведения земляных работ
на территории Невьянского городского округа

Форма

Акт приемки восстановленных элементов благоустройства и озеленения после строительства (реконструкции, ремонта) сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов Составлен: Представитель уполномоченного органа _______________________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) Представитель ГИБДД ОВД _________________________________________________ Невьянского городского округа, (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) городского округа Верх-Нейвинский (по согласованию) (в случае влияния земляных работ на безопасность дорожного движения в пределах дорог (улиц)) Присутствовали: Представитель заказчика (застройщика) _______________________________________ (должность, инициалы, фамилия) Представитель подрядчика _________________________________________________ (должность, инициалы, фамилия) Представители собственников, балансодержателей сетей, других объектов, правообладателей земельных участков_______________________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) _______________________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) УСТАНОВЛЕНО: Работы по восстановлению элементов благоустройства и озеленения после__________________________________________________________________ согласно разрешению N ___ от_________ по улице ______________________________ на участке от ____________________________до _______________________________ предъявлены для приема ___________________________________________________ (в предварительном "зимнем" варианте, в окончательном варианте) РЕШЕНО: Принять предъявленные работы по восстановлению элементов благоустройства и озеленению после ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (в предварительном "зимнем" варианте, в окончательном варианте) Акт составлен в 3 экземплярах: 1-й экз. - заказчику (застройщику) 2-й экз. - подрядчику 3-й экз. - в дело МАУ "Управление хозяйством Невьянского городского округа" Представитель уполномоченного органа _______________________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) Представитель ГИБДД ОВД _________________________________________________ Невьянского городского округа, (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) городского округа Верх-Нейвинский (по согласованию) (в случае влияния земляных работ на безопасность дорожного движения в пределах дорог (улиц)) С актом ознакомлены: Представитель заказчика (застройщика) _________________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" _______________20__ г. Представитель подрядчика ________________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__"_____________20_ г.