Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Свердловской области от 16 января 2015 г. N 55-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, а также постановка
граждан на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых
по договору социального найма"
(с изменениями от 16 января 2015 г.)

                                                      Главе Администрации

                                           Артемовского городского округа

                                     от _________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с _______________________________________________________________

              (указать основание для предоставления жилого помещения:

               малоимущий, нуждающийся в улучшении жилищных условий)

_________________________________________________________________________

прошу  принять  меня  на учет  малоимущих  граждан,  нуждающихся  в жилых

помещениях,  предоставляемых   по   договорам   социального  найма  жилых

помещений муниципального жилищного фонда.

1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином ____________________________

Данные паспорта: серия ___ номер ______ выдан ___________________________

Кем, когда ______________________________________________________________

Моя семья состоит из __ человек, из них _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Указать Ф.И.О., степень родства, год рождения, гражданство, данные

         паспорта каждого совместно проживающего члена семьи)

2. Я и члены моей семьи:

- являемся  (не являемся)  нанимателем   жилых  помещений  по   договорам

социального  найма,  членом (членами) семьи нанимателя жилых помещений по

договорам  социального  найма   (нужное подчеркнуть),   расположенных  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать местонахождение жилого помещения, нанимателя)

- являемся (не являемся)  собственником жилых помещений, членом (членами)

семьи   собственников   жилых     помещений     (нужное     подчеркнуть),

расположенных по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать местонахождение жилого помещения, собственника)

3. Я и члены моей семьи намеренно _______________________________________

                                         (совершали, не совершали)

в течение пяти лет,  предшествующих дню  подачи  заявления  о принятии на

учет,  действий,  приведших  к ухудшению  жилищных условий,  а  именно  к

уменьшению  размера занимаемого  жилого помещения  либо отчуждению  жилых

помещений, а именно:

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. членов семьи, совершавших указанные действия,

                    какие действия совершались, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дополнительные сведения (нужное отметить):

указываются следующие сведения в случае необходимости:

1) если  граждане  и члены их семьи проживают в помещениях, не отвечающих

установленным  для жилых помещений  требованиям,  указываются  сведения о

признании   жилого  помещения   не  отвечающим  установленным  для  жилых

помещений требований в установленном законодательством порядке;

2) если  граждане проживают  в квартире,  занятой несколькими семьями,  в

составе  которых  имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

заболевания,  при которой совместное  проживание  с ним  в одной квартире

невозможно,  и не имеют  иного жилого  помещения,  указываются сведения о

таких обстоятельствах;

3) если  гражданин имеет право подавать заявление не по месту жительства,

указывается  нормативный  правовой акт,  в  соответствии  с  которым  ему

предоставлено указанное право;

4) если  гражданин  подает   заявление  о  принятии   на  учет  от  имени

гражданина,  признанного   недееспособным,  указываются   фамилия,   имя,

отчество, и место нахождения указанного гражданина.

5) перечень документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"___________________ 20__ года _______________________________________

1. В собственности (моей, членов моей семьи)  находятся следующие объекты

недвижимости, подлежащие  налогообложению налогом на имущества физических

лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (жилой дом, квартира, дача, иные строения,

               помещения, сооружения нужное указать)

Стоимость   имущества,   исчисленная  для  налоговой  базы  на  имущество

физических лиц, составляет

_________________________________________________________________________

2. В  собственности  (моей,  членов  моей  семьи)   находятся   следующие

земельные  участки,   относящиеся  к  объекту  налогообложения  земельным

налогом

_________________________________________________________________________

Стоимость имущества, исчисленная для налоговой базы по земельному налогу,

составляет

_________________________________________________________________________

3. В  собственности   (моей,  членов  моей  семьи)  находятся   следующие

транспортные средства, относящиеся к объекту налогообложения транспортным

налогом

_________________________________________________________________________

Рыночная  стоимость транспортного  средства  на "1" января  текущего года

составляет

_________________________________________________________________________

"__" __________________ 20__ года     ___________________________________

                                         (личная подпись заявителя и

                                         совершеннолетних членов семьи)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________