Приложение N 2. Направление в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Специализированный дом ребенка"

Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 апреля 2011 г. N 419-п

Направление в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Специализированный дом ребенка" Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________ Дата рождения____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество отца_________________________________________________ Фамилия, имя, отчество матери_______________________________________________ Место рождения___________________________________________________________ Диагноз при рождении______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Анамнез жизни____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания (указать дату и место госпитализиции)__________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Вакцинопрофилактика______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Данные клинико-лабораторных методов исследования: OAK____________________________________________________________________ ОАМ____________________________________________________________________ Анализ на RV (срок годности 1 месяц)_________________________________________ Анализ на гепатит В (срок годности 6 месяцев)__________________________________ Наличие ВИЧ-инфекции у матери_____________________________________________ ВИЧ (срок годности 6 месяцев)______________________________________________ Кал на я/гл ______________________________________________________________ Посев кала на кишечную группу ______________________________________________ Мазок из зева на BL (срок годности 14 дней) ___________________________________ Анализ на гепатит С (по показаниям) __________________________________________ ЭКГ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ НСГ_____________________________________________________________________ УЗИ органов брюшной полости и почек ________________________________________ ________________________________________________________________________ УЗИ тазобедренных суставов________________________________________________ ________________________________________________________________________ ЭЭГ (по показаниям) ______________________________________________________ Заключение специалистов: Невролог________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Хирург__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Окулист__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Оториноларинголог________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Дерматолог______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Ортопед (по показаниям)____________________________________________________ ________________________________________________________________________ Кардиолог (при наличии кардиологической патологии)_____________________________ ________________________________________________________________________ Нефролог (при наличии заболеваний мочеполовой системы)________________________ _________________________________________________________________________ Инфекционист (при положительном анализе на ВИЧ, либо наличие ВИЧ-инфекции у матери)__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Состояние ребенка на момент направления в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Специализированный дом ребенка" ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Наличие карантина в учреждении _____________________________________________ Подпись руководителя ____________________________ _______________ Печать лечебного учреждения