Приложение N 3. Направление на профилактический медицинский осмотр работника

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 20 апреля 2011 г. N 383-п/01-01-01-01/188

Направление на профилактический медицинский осмотр работника 1. Дата направления ________________________________________________________ 2. Дата осмотра ___________________________________________________________ 3. Цель направления: периодический, углубленный медосмотр (нужное подчеркнуть) 4. Фамилия ________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________ 5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 6. Возраст _____ Дата рождения _____________________________________________ Число, месяц, год рождения СНИЛС* _________________________________________________________________ Номер, код (серия) территории и страховой организации страхового полиса ОМС _________________________________________________________________________ 7. Домашний адрес _________________________________________________________ 8. Место работы ___________________________________________________________ Организация, цех, участок 9. Профессия _____________________________________________________________ 10. Стаж работы: 10.1. общий ___________________________________________________________ (лет) 10.2. в профессии ______________________________________________________ (лет) 10.3. во вредных условиях труда ______________________________ (лет) (обязательно) 11. Наименование вредных, опасных веществ и производственных факторов: 11.1. _________________________________ код _________________________________ 11.2. _________________________________ код _________________________________ 11.3. _________________________________ код _________________________________ 11.4. _________________________________ код _________________________________ 11.5. _________________________________ код _________________________________ 11.6. _________________________________ код _________________________________ 11.7. _________________________________ код _________________________________ 11.8. _________________________________ код ________________________________ (код по приказу МЗ СР РФ от 16.08.04 N 83) Ответственное лицо, составившее направление, подпись _________________________________ (Фамилия полностью) СНИЛС* - страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое пенсионное свидетельство)