Приложение N 4. Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра работающих

Приложение N 4

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области и Центра

Госсанэпиднадзора в Свердловской области

от 21 июня 2003 г. N 434-п/01/1-176

      Исполнитель                              Заказчик

  ____________________________            Предприятие ___________________

    (медицинское учреждение)              Город _________________________

 Лицензия __________  регистрационный     (район) _______________________

 номер __________ от ___________ года     адрес _________________________

 адрес ____________________________       юрид. адрес ___________________

 юрид. адрес ______________________

                           Заключительный акт

                      от _____________ 200__ года

     по результатам периодического медицинского осмотра работающих

                              за 200__ год

 на предприятии _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (указывается полное название предприятия (организации)

 Комиссия в составе:

 Руководитель врачебной бригады _________________________________________

 Врач ЦГСЭН _____________________________________________________________

 Представитель администрации предприятия ________________________________

 Уполномоченный представитель трудового коллектива ______________________

  1. Установила:

  1.1. По плану подлежало осмотру *  ____________________________________

                    из них женщин    ____________________________________

  1.1.1. По уточненному плану ** ________________________________________

                из них женщин ___________________________________________

  1.2. Количество осмотренных ___________________________________________

                из них женщин ___________________________________________

  1.3. % охвата осмотрами *** ___________________________________________

            в т.ч. женщин _______________________________________________

  1.4. Количество не явившихся на осмотр ________________________________

                                        (Ф.И.О., цех, участок, профессия)

 причины **** ___________________________________________________________

   - больничный лист ____________________________________________________

   - командировка _______________________________________________________

   - очередной отпуск ___________________________________________________

   - отказ от прохождения медосмотра ____________________________________

   - другие причины _____________________________________________________

  1.5. Количество недоосмотренных _______________________________________

 Причины ________________________________________________________________

  2. В результате осмотра выявлено:

  2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание

 Количество _____________________________________________________________

 из них женщин __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., цех, профессия, номер извещения в ЦГСЭН)

  2.1.1. Подлежат диспансерному наблюдению в группе "повышенного

 риска" по ______________________________________________________________

                          (Ф.И.О., цех, профессия)

 ________________________________________________________________________

  2.2. Количество лиц с общими заболеваниями ____________________________

 В том числе: ___________________________________________________________

 заболевания органов дыхания ____________________________________________

               из них женщин ____________________________________________

 заболевания сердечно-сосудистой системы ________________________________

               из них женщин ____________________________________________

 заболевания органов пищеварения ________________________________________

               из них женщин ____________________________________________

 болезни нервной системы ________________________________________________

               из них женщин ____________________________________________

 болезни костно-мышечной системы ________________________________________

               из них женщин ____________________________________________

 новообразования ________________________________________________________

 из них женщин __________________________________________________________

 прочие _________________________________________________________________

 из них женщин __________________________________________________________

  2.3. Количество лиц, получивших инвалидность по профзаболеванию

 впервые: _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О., диагноз)

 ________________________________________________________________________

  2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу

 по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного

 производственного фактора) _____________________________________________

                             (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный фактор)

 ________________________________________________________________________

  2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу

 по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного

 производственного фактора) _____________________________________________

                             (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный фактор)

 ________________________________________________________________________

  2.6. Количество лиц, нуждающихся в переводе на другую работу вследствие

 профзаболевания ________________________________________________________

                        (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный фактор)

 ________________________________________________________________________

  2.7. Количество лиц, направленных на МСЭК (ВТЭК) для установления

 группы инвалидности ____________________________________________________

  2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:

  2.8.1. На стационарное лечение ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

  2.8.2. В санаторий-профилакторий ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

  2.8.3. На санаторно-курортное лечение _________________________________

                                                (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

  2.8.4. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании ______________________

                                                          (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

  3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 200__ год

     Результаты выполнения акта _________________________________________

  3.1. Лечебно-профилактические _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  3.2. Санитарно-профилактические _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  4. По результатам периодического медицинского осмотра комиссия

 рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:

  4.1. Лечебно-профилактические _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  4.2. Санитарно-профилактические _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Члены комиссии:

 ____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

 ____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

 ____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

 ____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

 Утверждено:

 Главный врач     Главный врач     Директор         Уполномоченный

 ЛПУ              ЦГСЭН            предприятия      представитель

                                                    трудового

                                                    коллектива

 Место печати     Место печати     Место печати     Место печати

* - заполняется по данным ЦГСЭН,

** - заполняется по данным работодателя,

*** - процент осмотренных по отношению к уточненному плану,

**** - заполняется работодателем.