Приложение N 8. Направление на профилактический медицинский осмотр работника

Приложение N 8

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области и Центра

Госсанэпиднадзора в Свердловской области

от 21 июня 2003 г. N 434-п/01/1-176

      Направление на профилактический медицинский осмотр работника

 1. Дата направления ____________________________________________________

 2. Дата осмотра ________________________________________________________

 3. Цель проведения: предварительный, периодический (нужное подчеркнуть)

 4. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

 6. Возраст _____________________________________________________________

                          Число, месяц, год рождения

 7. Место работы ________________________________________________________

                          Организация, цех, участок

 8. Профессия ___________________________________________________________

 9. Стаж работы:

 9.1. общий ___________________________________________ (лет)

 9.2. в профессии _____________________________________ (лет)

 9.3. во вредных условиях труда _______________________ (лет)

 10. Наименование вредных, опасных веществ и производственных факторов:

 10.1. __________________________________________________________________

 10.2. __________________________________________________________________

 10.3. __________________________________________________________________

 10.4. __________________________________________________________________

 10.5. __________________________________________________________________

 Ответственное лицо,

 составившее направление ____________________________ (Фамилия полностью)

                                   подпись