Приложение N 3. Форма отчета "Профпатология"

Приложение N 3

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области и Центра

Госсанэпиднадзора в Свердловской области

от 21 июня 2003 г. N 434-п/01/1-176

                      Форма отчета "Профпатология"

                              за 200__ год

                          Свердловская область

 Город __________________________________________________________________

 Район __________________________________________________________________

 Лечебно-профилактическое учреждение ____________________________________

 Численность обслуживаемого взрослого населения _________________________

 Численность работающего населения ______________________________________

 Численность работающих, подлежащих периодическим медицинским осмотрам:

  1. По приложению 1 приказа N 90 __________ чел., в т.ч. женщин ________

 Из них прошли осмотр в отчетном году ____________________ чел., ______ %

 Выявлено лиц с подозрением на профзаболевание __________________________

  2. По приложению 2 приказа N 90 __________ чел., в т.ч. женщин ________

 Из них прошли осмотр в отчетном году ____________________ чел., ______ %

  2. По приложению 2 приказа N 555 _________ чел., в т.ч. женщин ________

 Из них прошли осмотр в отчетном году ____________________ чел., ______ %

 Ответственный по ЛПУ за раздел "Профпатология" ____________________ тел.

 Отчет составил ____________________________________________________ тел.

 Главный врач _________________________      ____________________________

   М.П.               (подпись)