Приложение N 2. Анкета субъекта малого или среднего предпринимательства - юридического лица

Приложение N 2

Анкета субъекта малого или среднего предпринимательства - юридического лица* (заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится "нет") I. Субъект малого или среднего предпринимательства: Полное наименование _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сокращенное наименование __________________________________________________ II.Основные виды деятельности, в том числе: 1. Производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги ____________ __________________________________________________________________________ 2. Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): ______________________________________________________________ 3. Основные поставщики (наименование поставщика товара/услуг) ____________________ __________________________________________________________________________ 4. Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) ____________________ __________________________________________________________________________ 5. Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) ___________________ __________________________________________________________________________ III. Сведения о государственной регистрации: Дата государственной регистрации _____________ Номер ОГРН ____________________ Место государственной регистрации ___________________________________________ IV. Наличие лицензии (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операции: (да, нет) __________________________________________________________________ Номер лицензии (разрешения)______ ________ дата выдачи "___" _________ ________г. Кем выдан и на осуществление какого вида деятельности (операции) _________________ __________________________________________________________________________ V. Юридический адрес: индекс____________район___________________________________________________ Населенный пункт _______ Улица/м-рн_____________дом______корп._____кв/ком._____ Телефон (с кодом)_______________ Факс__________ Адрес электронной почты ________ VI. Местонахождение: индекс______________район_________________________________________________ Населенный пункт _________ Улица/м-рн___________дом_____корп._____кв/ком.______ Телефон (с кодом)_______________ Факс__________ Адрес электронной почты ________

VII. Банковские реквизиты:

Наименование и местонахождение (город) банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка	ИНН банка	N расчетного счета в банке

VIII. Сведения о должностных лицах, входящих в состав исполнительных органов субъекта малого или среднего предпринимательства - юридического лица и имеющих право подписи финансовых документов: ФИО, должность ____________________________________________________________ Паспорт (документ его заменяющий) ____ сер._____ N ______ когда выдан "___"______г. Где выдан ______________________________________ код подразделения __________ Местожительство___________________________________________________________ Телефоны: домашний__________ служебный_____________ сотовый________________ ФИО, должность____________________________________________________________ Паспорт (документ его заменяющий) ____ сер.______ N ______ когда выдан "___"_____г. Где выдан ______________________________________ код подразделения __________ Местожительство___________________________________________________________ Телефоны: домашний__________ служебный_____________ сотовый________________

IX. Сведения о юридическом или физическом лицах, владеющих более пяти процентов акций (долей) в уставном капитале предприятия:

по юр.лицам - наименование; по физ.лицам - Фамилия Имя Отчество	по юр.лицам - юридический адрес; по физ.лицам - адрес постоянной регистрации	Доля в уст-м капитале, %

X. Участие в других организациях

да/нет) Если да, то:

Наименование фирмы	Вид деятельности	Доля участия в уставном капитале, %

XI. Сведения об имеющихся кредитах и обязательствах: 1. Есть ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты кредиты в банках? (да, нет) ______ 2. Существуют ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты займы у физических лиц или в небанковских организациях? (да, нет) ______ 3. Есть ли, на момент заполнения анкеты, выданные поручительства? (да, нет) _______ 4. Имеются ли решения суда, которые предприятие не исполнило? (да, нет) ________ 5. Предъявлены ли к предприятию иски гражданского (или арбитражного) судопроизводства? (да, нет)______ 6. Вводилось ли (или вводится) на предприятии процедура банкротства (наблюдение, внешнее управление, конкурсное производство, мировое соглашение, ликвидация)? (да, нет)_______, если вводится, то на каком этапе___________________________________ Все сведения, указанные в анкете, полны и достоверны, и я не возражаю против проверки всех сведений, содержащихся в анкете, в любое время. Руководитель ____________________________________/_____________________________/ (Подпись руководителя) (Фамилия И.О.) Главный бухгалтер ___________________/______________________________/ (Подпись) (Фамилия И.О.) М.П. Дата заполнения "____"_________________200__г. * Аналогичная Анкета заполняется юридическим лицом, выступающим Поручителем/Гарантом/Залогодателем.

Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.

Анкета субъекта малого предпринимательства - индивидуального предпринимателя (заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится "нет") I. Сведения о субъекте малого предпринимательства - предпринимателе: Ф.И.О. предпринимателя: _____________________________________________________ Число, месяц, год рождения ________________ Место рождения ____________________ Паспорт: Серия _______ N ________________ кем выдан __________________________ ____________________________________________ дата выдачи___________________ Место регистрации: индекс_________________ район _____________________________ Населенный пункт: _________ Улица/м-рн _______ дом ______ корп._____ кв/ком.____ __ Адрес фактического проживания: индекс______________ район __________________________________ Населенный пункт: ___________________ Улица/м-рн_____________дом______корп._____кв/ком._____ Телефон (с кодом) _____________ Факс____________ Адрес электронной почты _______ Совместно проживающие и/или участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф.И.О., степень родства):____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Число лиц, находящихся на иждивении:

Фамилия Имя Отчество	Возраст, лет	Социальный статус (сын, жена и т.д.)

Численность наемных работников: __________________________________ II. Основные виды деятельности, в том числе: 1. Производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги ____________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): ______________________________________________________________ 3. Основные поставщики (наименование поставщика товара/услуг) ___________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) ____________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) ___________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ III. Сведения о государственной регистрации: Дата государственной регистрации ______________N свидетельства о регистрации _____ Место государственной регистрации ____________________________________________ IV. Наличие лицензии (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операции: (да, нет) __________________________________________________________________ Номер лицензии (разрешения) ______________ дата выдачи "___" ____________ _____ г. Кем выдан и на осуществление какого вида деятельности (операции) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ V. Сведения об имуществе, используемое в бизнесе (указать имущество):

Вид имущества	Собственность	Аренда
Недвижимость
Торговые точки
Оборудование
Транспортные средства
С/х.техника
Прочее

VI. Сведения об имуществе субъекта малого предпринимательства - индивидуального предпринимателя:

.....................................Средства на банковских счетах:

Наименование и место нахождения банка	Вид счета	Номер счета	Сумма на счете (средний остаток)

...........................Ценные бумаги (да/нет) ____ Если ДА, то:

Наименование ценных бумаг	Наименование эмитента и реквизиты эмиссии	Количество	Общая номинальная стоимость

                                 Недвижимость (да/нет) Если ДА, то:

Объект недвижимости	Точный адрес	Документ, подтверждающий право собственности	Другие собственники	Указать долю, принадлежащую вам, в %

                         Транспортные средства (да/нет) Если ДА, то:

Вид	Марка, модель	Год выпуска	Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)

                                              Товар для реализации:

Наименование характер товара	Адрес местонахождения	Общая закупочная стоимость (неснижаемый остаток)

Другое имущество (наименование, местонахождение) ______________________________ __________________________________________________________________________

VII. Банковские реквизиты:

Наименование и местонахождение (город) банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка	ИНН банка	N расчетного счета в банке

VIII. Сведения о физических лицах, имеющих право подписи финансовых документов: ФИО, должность____________________________________________________________ Паспорт (документ его заменяющий) _____ сер.____ N ______ когда выдан "___"______ г. Где выдан ______________________________________ код подразделения __________ Местожительство___________________________________________________________ Телефоны: домашний____________ служебный______________ сотовый______________ IX. Участие в других организациях (да/нет) Если да, то:

Наименование фирмы	Вид деятельности	Доля участия в уставном капитале, %

X. Сведения об имеющихся кредитах и обязательствах: 1. Есть ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты кредиты в банках? (да, нет) _____ 2. Существуют ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты займы у физических лиц или в небанковских организациях? (да, нет) _____ 3. Есть ли, на момент заполнения анкеты, выданные поручительства? (да, нет) ____ 4. Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили? (да, нет) ____ 5. Предъявлены ли к Вам иски гражданского (или арбитражного) судопроизводства? (да, нет) ______ 6. Вводилось ли (или вводится) на предприятии процедура банкротства (наблюдение, внешнее управление, конкурсное производство, мировое соглашение, ликвидация)? (да, нет)_______, если вводится, то на каком этапе________________________________ Все сведения, указанные в анкете, полны и достоверны, и я не возражаю против проверки всех сведений, содержащихся в анкете, в любое время. _____________________________ / ______________ "___" ___________ 20___ года (Ф.И.О./подпись) М.П. (при наличии) *Аналогичная Анкета заполняется индивидуальным предпринимателем, выступающим Поручителем/Гарантом/Залогодателем.

Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.

Анкета поручителя - физического лица (заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится "нет") Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________ Число, месяц, год рождения ___________ Место рождения _________________________ Паспорт N ____________ выдан "___" ________ ______ г. (кем) _____________________ Идентификационный номер налогоплательщика ____________ выдан " ___ " __________ г Адрес постоянной прописки: Индекс __________ район _____________________________ Населенный пункт _______ Улица/м-рн_____ дом ______ корп._____кв/ком.____________ Адрес фактического проживания: Индекс_________ район__________________________ Населенный пункт ______ Улица/м-рн____________ дом______корп._____кв/ком._______ Телефоны: домашний __________ служебный ________________; сотовый ____________ Место работы (наименование организации), адрес ________________________________ Занимаемая должность ______________________________________________________ Стаж работы на последнем месте работы _______________________________________ Среднемесячная зарплата ___________ Среднемесячный объем иных доходов________ Семейное положение ________________________________________________________

                                 Число лиц, находящихся на иждивении:

Фамилия Имя Отчество	Возраст, лет	Социальный статус (сын, жена и т.д.)

     Члены семьи, имеющие постоянную работу или иной источник дохода:

Фамилия Имя Отчество	Место работы	Должность	Среднемесячный доход

Сведения об имуществе поручителя:

Средства на банковских счетах (да/нет) Если да, то:

Наименование и место нахождения банка	Вид счета	Номер счета	Сумма на счете (средний остаток)

Ценные бумаги (да/нет) Если да, то:

Наименование ценных бумаг	Наименование эмитента и реквизиты эмиссии	Количество	Общая номинальная стоимость

Недвижимость:

Объект недвижимости	Точный адрес	Документ, подтверждающий право собственности	Другие собственники	Указать долю, принадлежащую вам, в %

Транспортные средства (да/нет) Если да, то:

Вид	Марка, модель	Год выпуска	Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)

Другое имущество (наименование, местонахождение) __________________________

Иные сведения о Поручителе:

1. Есть ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты кредиты в банках? (да, нет) _____ 2. Существуют ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты займы у физических лиц или в небанковских организациях? (да, нет) ______ 3. Есть ли, на момент заполнения анкеты, выданные поручительства? (да, нет) _______ 4. Имелись ли факты несвоевременного возврата взятых кредитов и процентов по ним? (да, нет) _____ 5. Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили? (да, нет) ________ 6. Находитесь ли Вы под судом или следствием? (да, нет) _________ 7. Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства? (да, нет) _____ 8. Дополнительно сообщаю о себе (заполняется по усмотрению заемщика)_____________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Все сведения, указанные мной в анкете, полны и достоверны, и я не возражаю против проверки всех сведений, содержащихся в анкете, в любое время __________________ (подпись заемщика).

____________________________________ (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___года

Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.