Приложение N 2. Акт отбора параллельных проб сточных вод

Приложение N 2
к Инструкции о порядке отбора
и транспортировки проб сточных вод

Форма акта отбора параллельных проб сточных вод

Акт отбора параллельных проб сточных вод
"__"________________20__ г.	г. Екатеринбург
Мы, нижеподписавшиеся, представитель(и) организации водопроводно-канализационного хозяйства__________________________________ _____________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) _____________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) и представитель (и) абонента_____________________________________________ _____________________________________________________________________ (должность, фамилия; инициалы) _____________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) и представитель(и) организации (лаборатории) со стороны абонента_____________ _____________________________________________________________________ (наименование организации (лаборатории) _____________________________________________________________________ (должность, фамилия; инициалы) _____________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) составили настоящий акт по факту отбора параллельных проб сточных вод из контрольных колодцев согласно условиям договора от__________ N____________.
Время уведомления об отборе проб________________	Время прибытия_______________ Время убытия_________________

Номер пробы	Номер и месторасположение контрольного колодца	Время отбора	Визуальные особенности пробы	Примечание

Цель исследования	Определение состава и свойств сточной воды по показателям, регламентированным условиями договора от __________N_____
Метод отбора	Ручной
Тип пробы	Точечная
Характеристика посуды, в которую произведен отбор проб для:
организации водопроводно-канализационного хозяйства
абонента
организации (лаборатории)
Способ доставки проб в лабораторию:
организации водопроводно-канализационного хозяйства	Термоконтейнер с температурой от +3°С до +4°С
абонента
организации (лаборатории)
Маркировка проб	Выполнена представителем организации водопроводно-канализационного хозяйства в присутствии представителя(ей) абонента и организации (лаборатории)
Климатические условия
Особые отметки

Акт составлен в 3 экземплярах: 1-й экз. - организации водопроводно-канализационного хозяйства 2-й экз. - ______________________________________________________________ (наименование абонента) 3-й экз. - ______________________________________________________________ (наименование организации (лаборатории) Представитель(и) организации водопроводно-канализационного хозяйства
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)
Представитель(и) абонента
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)
Представитель(и) организации
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)