Приложение N 3. Акт передачи проб сточных вод для проведения исследования

Приложение N 3
к Инструкции о порядке отбора
и транспортировки проб сточных вод

Форма акта передачи проб сточных вод

Акт передачи проб сточных вод для проведения исследования
"__"________________20__ г.	г. Екатеринбург
Мы, нижеподписавшиеся, представитель(и) организации водопроводно-канализационного хозяйства__________________________________ _____________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) и представитель аккредитованной организации (лаборатории)__________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование аккредитованной организации (лаборатории) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) составили настоящий акт о передаче проб:

Номер пробы	Дата отбора	Время отбора	Визуальные особенности пробы

Способ доставки проб в лабораторию	Термоконтейнер с температурой от +3°С до +4°С
Упаковка и маркировка проб	Не нарушены

Примечание: 1. Отбор проб произведен согласно ГОСТ Р 51592-2000 "Вода. Общие требования к отбору проб". 2. Пробы не консервировались. 3. За отбор проб аккредитованная организация (лаборатория) ответственности не несет. Количество проб___________ Время передачи проб ____________ Акт составлен в 2 экземплярах: 1-й экз. - организации водопроводно-канализационного хозяйства 2-й экз. - ______________________________________________________________ (наименование аккредитованной организации (лаборатории))
Представитель(и) организации водопроводно-канализационного хозяйства
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)
Представитель аккредитованной организации (лаборатории)
_________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)