Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Избирательной комиссии города Нижний Тагил

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Информационному сообщению Нижнетагильской городской Думы
о приеме предложений по кандидатурам в члены Избирательной комиссии
города Нижний Тагил нового состава с правом решающего голоса

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Избирательной комиссии города Нижний Тагил

	В Нижнетагильскую городскую Думу от гражданина Российской Федерации _______________________________ (фамилия, имя, отчество) предложенного __________________________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения) для назначения в состав Избирательной комиссии Города Нижний Тагил
ЗАЯВЛЕНИЕ Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города Нижний Тагил с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Избирательного кодекса Свердловской области, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения		_______ (число)	_______ (месяц)		______ (год)	место рождения
имею гражданство Российской Федерации, вид документа _________________________, (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина) место работы _____________________________________________________________, (наименование основного места работы или службы, должность, _________________________________________________________________________, при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, _________________________________________________________________________, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях) образование ______________________________________________________________ (высшее, среднее специальное (техническое), среднее; _________________________________________________________________________ обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права) адрес места жительства _____________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, _________________________________________________________________________, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) телефон _____________________________________________. (номер телефона с кодом города) Я __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу __________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) паспорт гражданина Российской Федерации _________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа) согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении о согласии на назначение в состав Избирательной комиссии города Нижний Тагил Нижнетагильской городской Думой по адресу: 622034, г. Нижний Тагил, ул. Пархоменко, д. 1а (далее - Оператор). Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2007 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Оператором законодательства Российской Федерации. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27 июля 2006 г." Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими деятельность Оператора. Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва. Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.
				____________________ (подпись) ____________________ (дата)