Приложение N 2. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на досрочных выборах депутатов Законодательного Собрания Свердловской области 4 декабря 2011 года

Приложение N 2
к постановлению Избирательной
комиссии Свердловской области
от 22 сентября 2011 г. N 15/98

Досрочные выборы депутатов Законодательного Собрания Свердловской области 4 декабря 2011 года РЕЕСТР выдачи открепительных удостоверений для голосования на досрочных выборах депутатов Законодательного Собрания Свердловской области 4 декабря 2011 года _______________________________________________________________ (наименование территориальной избирательной комиссии) Лист N _____ Всего листов

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Номер избирательного участка	Серия и номер паспорта избирателя (представителя избирателя) или заменяющего его документа	Номер открепительного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя (представителя избирателя) в получении открепительного удостоверения	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение

МП	Председатель территориальной избирательной комиссии	(_________) (подпись)	(__________________) (ФИО)
	Секретарь территориальной избирательной комиссии	(_________) (подпись)	(__________________) (ФИО)