Приложение N 6. Информированное согласие пациента на получение платных медицинских услуг

Приложение N 6
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 26 января 2010 г. N 33-п

Рекомендуемая форма

Информированное согласие пациента на получение платных медицинских услуг
Руководителю учреждения ______________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) ______________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) от ______________________________________ (Ф.И.О. пациента) ______________________________________ (место жительство либо временное пребывание) Я, нижеподписавш____ся ______________________________________________, (Ф.И.О. пациента) настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных медицинских услуг (по договору от "___" ______________ N ___ 200___ года). Мне разъяснено и понятно мое право на получение бесплатной медицинской помощи в объемах, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи.
"___" ______________ 200__ г.			Подпись пациента ______________
	Лечащий врач	_____________________ (Ф.И.О.)		______________ (подпись)
	Зав. отделением	_____________________ (Ф.И.О.)		______________ (подпись)