Приложение N 4. Перечень документов, предоставляемых для получения разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению

Приложение N 4
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 26 января 2010 г. N 33-п

Перечень
документов, предоставляемых для получения разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению

1. Заявление руководителя.

2. Копия Устава.

3. Копия лицензии с приложением к ней протокола на разрешенные виды деятельности.

4. Перечень медицинских услуг, заявленных для оказания на платной основе населению.

5. Прейскурант платных медицинских услуг для населения, утвержденный руководителем организации на текущий финансовый год.

6. Копия положения о порядке организации платных услуг населению, утвержденного приказом руководителя организации здравоохранения.

7. Копия положения о структурном подразделении (поликлиника; отделение; кабинет и т.д.) по оказанию платных медицинских услуг населению, утвержденного руководителем (в случае его наличия).

8. Копия приказа о назначении ответственных лиц за организацию платных медицинских услуг населению и ценообразование.

9. Копия положения о распределении средств на оплату труда персонала, занятого оказанием платных услуг, утвержденного приказом руководителя организации здравоохранения и согласованного с трудовым коллективом или профсоюзным комитетом в соответствии со ст. 144 Трудового кодекса Российской Федерации.

10. Копия договора между организацией здравоохранения и гражданином на оказание платных медицинских услуг населению.

11. Копия информированного согласия пациента на получение платных медицинских услуг.

12. Копия сводной сметы (плановой) по средствам от приносящей доход деятельности в разрезе источников образования доходов в целом по учреждению на текущий финансовый год, утвержденной в установленном порядке.

13. Копия сметы доходов и расходов (плановой) по использованию средств, формируемых из прибыли на текущий финансовый год, утвержденной в установленном порядке (в случае ее наличия).

14. Лист согласования для получения разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению (рекомендуемая форма прилагается).

Рекомендуемая форма

Лист согласования для получения разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению ___________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Состав комиссии	Фамилия и инициалы	Сроки и результаты согласования
		дата поступления	дата согласования	замечания и подпись
1. Председатель комиссии
2. Состав комиссии:
3. Секретарь комиссии

Исполнитель: организации	____________________________ Ф.И.О.	___________________ подпись
Тел. _________________