Приложение N 6. Маршрутный лист пациента

Приложение N 6
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 6 июня 2011 г. N 564-п

Штамп медицинской организации Маршрутный лист пациента ______________ N ___ дата открытия(выдачи) ___________ ФИО, возраст пациента _____________________________________________________ Адрес ___________________________________________________________________ Номер амбулаторной карты: ________________ МКБ ____________ Полис ___________ ФИО направившего специалиста ______________________________________________

N	Наименование услуги (согласно приложению N 3 к настоящему приказу)	Дата/время	Место проведения (кабинет, направление в другое ЛПУ)	ФИО врача, проводящего исследование	Отметка о проведении услуги (дата, подпись врача)

Обязательно строгое соблюдение назначенного времени исследований Дата/время планируемой явки на заключительную консультацию ______________ 201__ г. (в случае неявки в назначенный срок необходимо связаться с пациентом для выяснения причин) Дата фактической явки на заключительную консультацию ____________________ 201__ г. Установленный диагноз ______________________________________________________ На основании данных (указать) ________________________________________________ Результат _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (направление в областное специализированное учреждение здравоохранения (куда, цель: лечение, дообследование) или продолжение лечения в муниципальном медицинском учреждении) ФИО специалиста, ответственного за маршрутизацию ______________________________ Должность _________________________________
Дата ______________________	подпись
По завершении маршрутизации Маршрутный лист должен быть вклеен в амбулаторную карту пациента.