Приложение N 5. Разрешение на право предоставления платных медицинских услуг

Приложение N 5

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 27 февраля 2006 г. N 154-п

Форма разрешения

             Министерство здравоохранения Свердловской области

           ____________________________________________________

                 наименование органа, выдавшего разрешение

                    Разрешение  N __________________

           на право предоставления платных медицинских услуг

     Решением комиссии от "_____" __________ 200__ г. N ______ дано право

_________________________________________________________________________

             (полное наименование организации здравоохранения)

_________________________________________________________________________

оказывать   платные   медицинские   услуги   в   порядке,   установленном

законодательство   Российской  Федерации  и  Свердловской  области,  и  в

соответствии с лицензией серия ______________ N ________

от "_____" ____________ 200__ г. по тарифам, утвержденным в установленном

порядке.

               Разрешенные виды платных медицинских услуг:

Срок действия разрешения      с "__" ___________ г.  до "___" ________ г.

Председатель комиссии         ____________________

Секретарь комиссии            ____________________

МП                               Дата выдачи "___" ____________ 200___ г.

Примерная форма

               Лист согласования для получения разрешения

            на право предоставления платных медицинских услуг

            ___________________________________________________

                 (наименование организации здравоохранения)

/-----------------------------------------------------------------------\

|Состав комиссии|   Фамилия    |    сроки и результаты согласования     |

|               |      и       |----------------------------------------|

|               |   инициалы   |    дата     |    дата     |замечания и |

|               |              | поступления |согласования |  подпись   |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------|

|1. Председатель|              |             |             |            |

|комиссии       |              |             |             |            |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------|

|2. Члены       |              |             |             |            |

|комиссии:      |              |             |             |            |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------||               |              |             |             |            |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------|

|               |              |             |             |            |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------|

|               |              |             |             |            |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------|

|               |              |             |             |            |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------|

|               |              |             |             |            |

|---------------+--------------+-------------+-------------+------------|

|3. Секретарь   |              |             |             |            |

|комиссии       |              |             |             |            |

\-----------------------------------------------------------------------/

Исполнитель:  ______________________________     _______________

организации                Ф.И.О.                    подпись

Тел. _____________________