Приложение N 4

Приложение N 4
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 31 августа 2011 г. N 869-п

Форма 1

ОТЧЕТ О РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ИЗ БЮДЖЕТА ФФОМС, ПОЛУЧЕННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ТАРИФАМ В УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВНЕДРЕНИЮ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ по состоянию на _________________ 201_ год по (указать наименование ЛПУ) _____________________________ ____________________________________________________________ (периодичность отчета - ежемесячная, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Наименвание учреждения здравоохранения	израсходовано средств (кассовые расходы) нарастающим итогом с начала года, по статьям затрат в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области (тыс. руб.)
	всего	в т.ч. израсходовано на заработную плату с начислениями медицинскому персоналу, участвующему в реализации мероприятий по внедрению стандартов путем осуществления денежных выплат стимулирующего характера	в т.ч. израсходовано на заработную плату по категориям персонала, участвующего в реализации мероприятий по внедрению стандартов, путем осуществления денежных выплат стимулирующего характера									в т.ч. израсходовано на приобретение в соответствии с внедренными медико-экономическими стандартами ее оказания медикаментов и перевязочных средст, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий	в т.ч. израсходовано на продукты питания	в т.ч. израсходовано на мягкий инвентарь
			врачи	средний медицинский персонал			младший медицинский персонал
			израсходовано денежные выплаты за внедрение стандартов (кассовые расходы), тыс. руб.	число физ. лиц	средний размер денежных выплат на одно физическое лицо (в рублях)	израсходовано денежные выплаты за внедрение стандартов (кассовые расходы), тыс. руб.	число физ. лиц	средний размер денежных выплат на одно физическое лицо (в рублях)	израсходовано денежные выплаты за внедрение стандартов (кассовые расходы), тыс. руб.	число физ. лиц	средний размер денежных выплат на одно физическое лицо (в рублях)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Продолжение таблицы.

Врачи, оказывающие стационарную медицинскую помощь в учреждениях, в которых внедрены стандарты			Средний медицинский персонал, участвующий в оказании стационарной медицинской помощи в учреждениях, в которых внедрены стандарты
начисленный фонд оплаты труда с начала года по отчетный месяц (без начислений на заработную плату)	среднесписочная численность в месяц с начала года по отчетный месяц	средняя заработная плата с начала года по отчетный месяц	начисленный фонд оплаты труда с начала года по отчетный месяц (без начислений на заработную плату)	среднесписочная численность в месяц с начала года по отчетный месяц	средняя заработная плата с начала года по отчетный месяц
16	17	18	19	20	21

Форма 2

ОТЧЕТ О РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ИЗ БЮДЖЕТА ФФОМС, ПОЛУЧЕННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ТАРИФАМ В УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВНЕДРЕНИЮ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ по состоянию на _________________201_ год по (указать наименование ЛПУ) ____________________________ (периодичность отчета - ежемесячная, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Наименование учреждения здравоох- ранения	Израсходовано средств (кассовые расходы) за отчетный месяц, по статьям затрат в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области (тыс. руб.)
	всего	в т.ч. израсходовано на заработную плату с начислениями медицинскому персоналу, участвующему в реализации мероприятий по внедрению стандартов путем осуществления денежных выплат стимулирующего характера	в т.ч. израсходовано на заработную плату с начислениями по категориям персонала, участвующего в реализации мероприятий по внедрению стандартов, путем осуществления денежных выплат стимулирующего характера									в т.ч. израсходовано на приобретение в соответствии с внедренными медико- экономическими стандартами ее оказания медикаментов и перевязочных средст, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий	в т.ч. израсхо- довано на продукты питания	в т.ч. израсходовано на мягкий инвентарь
			врачи	средний медицинский персонал			младший медицинский персонал
			израсходовано денежные выплаты за внедрение стандартов (кассовые расходы), тыс. руб.	число физ. лиц	средний размер денежных выплат на одно физическое лицо (в рублях)	израсходовано денежные выплаты за внедрение стандартов (кассовые расходы), тыс. руб.	число физ. лиц	средний размер денежных выплат на одно физическое лицо (в рублях)	израсходовано денежные выплаты за внедрение стандартов (кассовые расходы), тыс. руб.	число физ. лиц	средний размер денежных выплат на одно физическое лицо (в рублях)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Продолжение таблицы.

Врачи, оказывающие стационарную медицинскую помощь в учреждениях, в которых внедрены стандарты			Средний медицинский персонал, участвующий в оказании стационарной медицинской помощи в учреждениях, в которых внедрены стандарты
начисленный фонд оплаты труда за отчетный месяц (без начислений на заработную плату)	среднесписочная численность в месяц за отчетный месяц	средняя заработная плата за отчетный месяц	начисленный фонд оплаты труда за отчетный месяц (без начислений на заработную плату)	среднесписочная численность в месяц за отчетный месяц	средняя заработная плата за отчетный месяц
16	17	18	19	20	21

Форма 3

ДАННЫЕ О ВЫПОЛНЕНИИ МЕРОПРИЯТИЯ "ПОВЫШЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМ-СПЕЦИАЛИСТАМИ _________________ 201_ ГОД по (указать наименование ЛПУ) ___________________________ (периодичность отчета - ежемесячная, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом

ГАРАНТ:

Нумерация столбцов в форме приводится в соответствии с источником

Наимено- вание учреждения здравоохранения	Израсходовано средств (кассовые расходы) нарастающим итогом с начала года, по статьям затрат (тыс. руб.)
	всего	в т.ч. израсходовано на доплату	в т.ч. израсходовано на доплату по категориям персонала, участвующего в реализации мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи						в т.ч. израсходовано на начисления на заработную плату	в т.ч. израсходовано на лекарственные средства и расходные материалы
			врачи	средний медицинский персонал
			израсходовано на доплату, тыс. руб.	число физ. лиц, получивших доплату	средний размер доплаты на одно физическое лицо (в рублях)	израсходовано на доплату, тыс. руб.	число физ.