Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

Утверждена
постановлением Администрации
городского округа Первоуральск
от 5 мая 2011 г. N 1079

Форма

Главе городского округа Первоуральск ________________________________ (Ф.И.О.) от ______________________________ ________________________________ ________________________________ (адрес места жительства)

Заявление Прошу предоставить мне ____________________________________________________ (ФИО.) паспорт __________________, выданный ________________________ "___" _______________ г., единовременную денежную выплату для оплаты строительства или приобретения жилого помещения для переселения из аварийного жилищного фонда, в соответствии с муниципальной целевой программой "Переселение граждан из аварийного жилищного фонда городского округа Первоуральск с учетом необходимости стимулирования развития рынка жилья на 2011-2013 годы", утвержденной постановлением Главы городского округа Первоуральск от 02.02.2011 г. N 115. Состою на учете с "___" __________ г. в жилищном отделе Комитета по управлению имуществом городского округа Первоуральск. К заявлению мною прилагаются следующие документы: 1) _______________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 2) _______________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 3) _______________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 4) _______________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) С условиями получения и использования единовременной денежной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Дата _______________________________ Подпись _____________________ (Ф.И.О.) ______________________________