Приложение N 4-Ю. Анкета начинающего субъекта малого предпринимательства

Приложение N 4-Ю
к Положению
о порядке предоставления
грантов начинающим
предпринимателям (субъектам
малого предпринимательства)
в городе Нижний Тагил, прошедшим
тренинг "Начни свое дело",
иные формы обучения на создание и ведение
собственного дела (в том числе
на погашение первого взноса по
уплате лизинговых платежей), в 2010 году

АНКЕТА
НАЧИНАЮЩЕГО СУБЪЕКТА МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

N п/п	Наименование			Сведения
1.	Полное наименование организации
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Адрес электронной почты
7.	Дата регистрации
8.	Название бизнес-проекта
9.	Запрашиваемый размер финансовой помощи (гранта)
10.	Размер уставного капитала (тыс. рублей)
11.	Данные учредителя(ей) юридического лица (в случае, если учредителями юридического лица являются несколько физических лиц, то заполняется на каждого учредителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Место рождения
	Телефон домашний (с указанием кода города)
	Телефон мобильный
	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
	Место жительства
12.	Руководитель юридического лица (должность)
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Место рождения
	Телефон домашний
	Телефон мобильный
	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
	Место жительства
	Предыдущее место работы
С условиями Положения о порядке предоставления грантов начинающим предпринимателям (субъектам малого предпринимательства) в городе Нижний Тагил, прошедшим тренинг "Начни свое дело", иные формы обучения на создание и ведение собственного дела (в том числе на погашение первого взноса по уплате лизинговых платежей), в 2010 году ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую. Даю свое согласие на проверку любых данных, представленных в настоящей заявке. ПРИМЕЧАНИЕ: все поля в анкете обязательны для заполнения.
Директор М.П.		________________ (подпись)	_________________________________ (расшифровка подписи)
"___" _____________ 2010 г.