Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 23 июля 2008 г. N 194 "О введении положения "Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 23 июля 2008 г. N 194
"О введении положения "Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области"

ГАРАНТ:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 277 настоящий приказ признан утратившим силу с 1 августа 2015 г.

С целью обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и координации взаимодействия субъектов, осуществляющих обеспечение и защиту прав застрахованных граждан на территории Свердловской области, а также в соответствии с решением Правления ТФОМС от 18.06.2008 г. приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.08.2008 г. положение "Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" - далее - "Положение" (прилагается).

2. Директорам филиалов ТФОМС:

1) в своей деятельности руководствоваться положением "Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области".

2) довести настоящий приказ до сведения руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований, главных врачей медицинских учреждений и руководителей страховых медицинских организаций.

3. Заместителю исполнительного директора ТФОМС Тюленевой Г.Ю. обеспечить организационно-методическое руководство при реализации Положения.

4. Рекомендовать руководителям лечебно-профилактических учреждений и руководителям страховых медицинских организаций осуществлять деятельность по обеспечению и защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования в рамках своей компетенции в соответствии с Положением.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Исполнительный директор

Ю.С. Семенов

Положение
"Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области"
(утв. приказом ТФОМС Свердловской области от 23 июля 2008 г. N 194)

Общие определения

В Положении "Об обеспечении и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (далее - Положение) используются следующие основные понятия и характеристики:

Медицинская услуга - отдельная востребованная завершенная лечебно-диагностическая или технологическая процедура (посещение, справка, анализ, операция и др.), имеющая стоимостное выражение.

Медицинская помощь - комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых медицинскими учреждениями по определенной технологии с соблюдением правил медицины, нравственных и правовых норм, с целью достижения конкретных результатов для пациента (предотвращение, недопущение или минимизация утраты здоровья) и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказанная квалифицированным медицинским работником и выражающаяся в отсутствии нарушений и дефектов, затрудняющих выполнение медицинских технологий (стандартов), препятствующих стабилизации или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса (осложнения), приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения и созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

Медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии дефектов и врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий (стандартов), к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

Качество медицинской помощи - характеристика соответствия оказанной медицинской помощи современному состоянию науки и практики здравоохранения с получением ожидаемого результата. Характеризует состояние медицинской помощи по следующим признакам:

- выбор и выполнение медицинских технологий;

- риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риск возникновения нового патологического процесса;

- оптимальность использования ресурсов, направляемых на эти цели;

- удовлетворенность потребителей медицинских услуг.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) качества оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, основными задачами которого являются: оценка степени выполнения МЭС, а также выявление дефектов оказания медицинской помощи, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций.

Реэкспертиза (метаэкспертиза) - повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая параллельно с первичной ЭКМП тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом.

Лечебно-диагностический процесс - взаимодействие медицинских работников и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Объем медицинской помощи - комплекс медицинских услуг, предоставленных пациенту при оказании медицинской помощи.

Дефект оказания медицинской помощи - следствие действия (бездействия) медицинского персонала, являющееся:

- несоответствием помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законом или условиями договора; нарушением требований нормативных актов уполномоченного органа исполнительной власти (приказов, стандартов, правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений и директив);

- нарушением требований безопасности медицинской услуги;

- несоответствием помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившееся в причинении вреда здоровью застрахованных (пациентов);

- нарушением предусмотренных действующим законодательством прав застрахованных;

- нарушением технологии (стандарта) оказания медицинских услуг;

- созданием условий для повышения риска для возникновения нового патологического процесса (осложнения).

Врачебная ошибка - деяние медицинского работника, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, либо случайное невиновное причинение вреда, либо обстоятельство, смягчающее ответственность. Ошибки классифицируются как диагностические, лечебно-тактические, технические, организационные, деонтологические, а также ошибки в заполнении медицинской документации.

Несчастный случай - неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, результат которого не удается предвидеть, а, следовательно, предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения).

Ятрогенные заболевания - все заболевания и патологические процессы, возникающие под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями. Ятрогенные заболевания могут быть вызваны как ошибочными и необоснованными, так и правильными, правомерными медицинскими воздействиями.

Стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг.

Стандарт медицинской помощи - документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий набор медицинских услуг и требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Медико-экономический стандарт - рекомендательный или нормативный документ, устанавливающий объем требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения, имеющий стоимостное выражение.

Пациент - физическое лицо, потребитель медицинских и связанных с ними услуг независимо от состояния здоровья.

Права пациента - специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных, этических, религиозных и культурных прав человека; гарантированная законом возможность определенного поведения пациента при получении им медицинской и лекарственной помощи.

Законный представитель пациента - лицо как юридическое, так и физическое, совершающее действия от имени пациента в силу полномочий и порядка, установленных действующим законодательством.

Защита прав застрахованных граждан - мероприятия, направленные на выявление и устранение нарушений прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в медицинских учреждениях, а также осуществляемые путем самозащиты или обращения за помощью к третьим лицам.

Обеспечение прав застрахованных граждан - мероприятия, направленные на реализацию прав застрахованных граждан и предупреждение нарушений при оказании бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в медицинских учреждениях.

Страховой случай в системе ОМС - обращение застрахованного за медицинской помощью (медицинской услугой), оказанной в рамках программы ОМС и подлежащей оплате за счет средств ОМС.

Информированное добровольное согласие (отказ) - добровольное согласие (отказ) пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске.

Истец - лицо, в защиту субъективных прав и охраняемых законом интересов которого возбуждено гражданское дело.

Ответчик - лицо, привлекаемое судом к ответу по требованию, заявленному истцом.

Врачебная тайна - не подлежащие разглашению сведения о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе и иные сведения, полученные в результате обследования и лечения пациента.

Конфиденциальность информации - ограниченный доступ к информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Предложение - обращение застрахованного гражданина (законного представителя), в котором содержится информация, направленная на улучшение организации, структуры и деятельности медицинских учреждений.

Заявление - обращение застрахованного гражданина (законного представителя), в котором содержатся просьбы о разъяснении порядка реализации прав в сфере здравоохранения и ОМС, закрепленных в Конституции Российской Федерации, федеральных законах и других нормативных актах.

Жалоба - обращение застрахованного гражданина (законного представителя), в котором содержатся требования о восстановлении его нарушенных прав или законных интересов в сфере здравоохранения и ОМС.

Вред (ущерб) - умаление охраняемого законом имущественного или личного блага.

Моральный вред - физические или нравственные страдания, причиненные гражданину действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага.

Материальный ущерб - уменьшение (фактически или его стоимости) имущества потерпевшего или материальные затраты на восстановление его нематериальных благ (жизни, здоровья).

Перечень сокращений,
использованных в настоящем Положении:

ДМС - добровольное медицинское страхование

ИД ТФОМС - исполнительная дирекция государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

ЛС - лекарственное средство

КМП - качество медицинской помощи

МЗ СО- министерство здравоохранения Свердловской области

МО - муниципальное образование

МУ - медицинское учреждение

МЭС - медико-экономический стандарт

ОМС - обязательное медицинское страхование

Территориальная программа ОМС - "Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области"

СМО - страховая медицинская организация

ТКМЦ - Территориальный консультативно-методический центр лицензирования здравоохранения Свердловской области

ТФОМС - государственный внебюджетный Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области

УЗО - управление здравоохранения

ФССН - федеральная служба страхового надзора

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Положение
"Об обеспечении и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области"

Раздел I. Общая часть

1.1. Настоящее Положение "Об обеспечении и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации; Гражданским кодексом Российской Федерации; Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1; Федеральным законом от 16.07.1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"; Федеральным Законом от 31.05.2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"; Законом РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; Законом Российской Федерации от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей"; Постановлением Правительства РФ "О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи"; Приказом ФФОМС от 11.10.2002 г. N 48 "Об утверждении методических рекомендаций для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству"; Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и; Областным законом от 21.08.1997 г. N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области"; Постановлением Правительства Свердловской области "О Территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощью".

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

1.3. Положение регулирует отношения всех субъектов системы защиты прав застрахованных граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также права, обязанности, ответственность, полномочия каждого из участников.

1.4. Цель Положения - реализация прав человека на охрану здоровья, гарантированного Конституцией Российской Федерации, обеспечение признания, соблюдения и защиты этих прав.

1.5. Задачи Положения:

1) разработка взаимодействия субъектов системы защиты прав граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также прав, обязанностей, ответственности, полномочий каждого из участников;

2) обеспечение реализации единых организационных и методических принципов деятельности участников системы защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан на территории Свердловской области;

3) разработка порядка мониторинга соблюдения прав граждан путем социологических опросов, регулярных очных проверок деятельности медицинских учреждений (далее - МУ), страховых медицинских организаций (далее - СМО) и анализа полученных данных;

4) обеспечение прав граждан на доступность получения бесплатной медицинской помощи соответствующего объема и качества в рамках Территориальной программы ОМС;

5) обеспечение правовой защиты пациента на досудебном уровне;

6) обеспечение правовой защиты пациента в судебных инстанциях.

Раздел 2. Территориальная модель обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС

Территориальная модель обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС направлена на интеграцию деятельности субъектов обеспечения прав граждан на получение качественных медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, независимо от форм собственности, и лицами, занимающимися частной практикой.

2.1. Структура территориальной модели

2.1.1. Территориальная модель обеспечения и защиты прав граждан при реализации государственных гарантий обеспечения медицинской помощью населения Свердловской области включает в себя две группы субъектов.

2.1.2. Первую группу составляют субъекты, имеющие непосредственное отношение к обеспечению и охране здоровья граждан, оказанию медицинской помощи и эпидблагополучию на территории:

- Министерство здравоохранения Свердловской области;

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;

- страховые медицинские организации;

- управление Роспотребнадзора по Свердловской области;

- органы управления здравоохранением муниципальных образований;

- территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области;

- медицинские учреждения;

2.1.3. Вторую группу составляют субъекты, которые не участвуют непосредственно в оказании медицинской помощи, но в чью компетенцию входит защита прав граждан в вопросах охраны здоровья:

- Губернатор Свердловской области;

- Правительство Свердловской области;

- полномочный представитель Президента РФ в Уральском федеральном округе;

- региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации;

- страхователи (работодатели);

- органы прокуратуры;

- Федеральная служба страхового надзора;

- Уполномоченный по правам человека Свердловской области;

- управление федеральной антимонопольной службы по Свердловской области;

- ассоциации страховых медицинских организаций;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- профсоюзные органы;

- общество защиты прав потребителей;

- уставный суд Свердловской области;

- Главное Управление внутренних дел по Свердловской области

- средства массовой информации;

- арбитражный суд;

- суды общей юрисдикции.

2.1.4. Организационные принципы формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан:

- организация структурных подразделений по защите прав граждан в территориальном фонде ОМС и страховых медицинских организациях;

- проведение экономической политики, направленной на увеличение доходной части бюджета территориального фонда ОМС и рациональное использование финансовых средств системы;

- проведение мероприятий по стандартизации в здравоохранении в системе ОМС;

- создание условий для информированного обеспечения населения о его правах при предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг);

- проведение контроля качества медицинской помощи с применением финансовых санкций в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи;

- реализация досудебного и судебного способов защиты прав граждан и организация деятельности третейского суда;

- подготовка кадров по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- проведение ежегодного анализа состояния дел по защите прав граждан по специально разработанной методике, отражающей деятельность участников обеспечения и защиты прав граждан, и разработка плана мероприятий по устранению причин нарушения прав граждан.

2.2. Права и обязанности субъектов, осуществляющих обеспечение и защиту прав граждан в системе ОМС

2.2.1. Страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных, несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной и страхователем за невыполнение условий договора по предоставлению застрахованным качественной, своевременной и доступной медицинской помощи.

2.2.1.1. Страховая медицинская организация имеет право:

1. требовать в установленном порядке от МУ предоставления необходимой медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи в плановом порядке и по обращениям застрахованных граждан;

2. требовать от МУ предоставления сведений по установленным формам отчетности;

3. требовать от МУ создания условий для размещения информации о защите прав застрахованных граждан, Территориальной программе ОМС и т.п.;

4. привлекать к экспертизе качества медицинской помощи специалистов в установленном порядке, в том числе и по договору.

2.2.1.2. Страховая медицинская организация обязана:

1. обеспечивать защиту прав застрахованных лиц, предусмотренных законодательством в сфере обязательного медицинского страхования;

2. информировать застрахованных граждан об их правах в системе ОМС на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;

3. контролировать в установленном порядке объем, сроки, качество медицинской помощи, организовывать и проводить проверки фактов нарушения прав застрахованных граждан в рамках своей компетенции, а именно:

1) в соответствии с Территориальной программой ОМС по счетам, предъявленным МУ за пролеченных граждан, имеющих полис данной СМО;

2) при недостатках в организации и условиях предоставления медицинской помощи застрахованным пациентам;

3) при неоформлении добровольного информированного согласия (отказа) на медицинское вмешательство (в том числе при неинформировании о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения);

4) в случае отказа на получение копий медицинской документации;

5) в случае отказа допуска адвоката и священнослужителя;

6) в случае отказа в организации консультации и/или консилиума специалистов в рамках стандарта при наличии медицинских показаний;

7) в случае приобретения пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших средств", утвержденный в установленном порядке;

8) при оказании застрахованному гражданину медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;

9) при необоснованном отказе застрахованному гражданину в оказании медицинской помощи:

10) при ненадлежащем и несвоевременном выполнении необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания;

11) при выявлении фактов взимания денежных средств (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) с застрахованных в системе ОМС граждан за медицинскую помощь, оказываемую в рамках Территориальной программы ОМС и оплачиваемую за счет средств ОМС;

12) при нарушении права застрахованных граждан на выбор медицинского учреждения в системе ОМС с учетом медицинских показаний;

13) при немотивированном отказе в выборе врача по заявлению застрахованного гражданина;

14) при неудовлетворительном санитарно-гигиеническом состоянии МУ;

15) при нарушении медицинской этики и деонтологии медицинскими работниками.

4. По установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан предъявлять претензии, санкции (в том числе финансовые), иски к медицинским учреждениям, в том числе для возмещения ущерба, причиненного застрахованным.

5. Изучать удовлетворенность застрахованных граждан качеством медицинской помощи, используя социологические методы исследования;

6. Регистрировать и вести учет письменных и устных обращений застрахованных в данной СМО граждан и представлять в установленном порядке отчет о своей деятельности в ТФОМС;

7. Организовать и проводить по обращению застрахованного гражданина (законного представителя) экспертизу качества медицинской помощи, различных видов нарушений прав граждан в сфере здравоохранения, если срок давности страхового случая не превышает 3-х лет;

8. Направлять ответ заявителю (его законному представителю) о результатах рассмотрения обращения в срок, установленный действующим законодательством;

9. Доводить до сведения администрации МУ, органов управления здравоохранением и заявителя (законного представителя) результаты экспертизы в установленные законодательством сроки;

10. По результатам экспертизы разъяснять застрахованным гражданам порядок досудебного урегулирования претензий;

11. Предоставлять застрахованному гражданину (законному представителю) при необходимости бесплатную юридическую консультацию по вопросам предоставления медицинской помощи;

12. Оказывать консультативную помощь в составлении искового заявления в суд и представлять его интересы в судебных инстанциях на безвозмездной основе;

13. Хранить всю документацию по защите прав застрахованных (экспертизе качества медицинской помощи) в течение пяти лет;

14. В случае выявления экспертами СМО дефектов в оказании медицинской помощи, нарушений прав застрахованных страховая медицинская организация обязана информировать о выявленных нарушениях ТФОМС и его филиалы, администрацию муниципальных образований, органы управления здравоохранения, территориальное управление Росздравнадзора, СОГУЗ "Территориальный консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности" и другие заинтересованные организации;

15. В случаях нарушения прав граждан в сфере здравоохранения, не входящих в компетенцию СМО, направлять обращения для дальнейшего рассмотрения по подведомственной принадлежности.

2.2.2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает проведение государственной политики в области ОМС, определяет стратегическое направление работы субъектов системы обеспечения и защиты прав застрахованных граждан на территории Свердловской области.

2.2.2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право:

1. участвовать в разработке нормативно-методической документации по защите прав застрахованных;

2. запрашивать от страховых медицинских организаций отчеты в соответствии с установленными требованиями;

3. координировать взаимодействие субъектов системы обеспечения и защиты прав застрахованных граждан в рамках Территориальной программы ОМС на территории Свердловской области;

4. организовывать и проводить проверку фактов нарушения медицинскими учреждениями прав застрахованных граждан;

5. организовывать и осуществлять экспертизу (реэкспертизу) качества медицинской помощи;

6. взаимодействовать с территориальными фондами ОМС и ФФОМС по обращениям застрахованных граждан Свердловской области в связи с нарушениями их прав при получении медицинской помощи в других субъектах Российской Федерации;

7. обращаться с ходатайством в ФССН о приостановлении или прекращении действия лицензии СМО на осуществление обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений обязанностей СМО, связанных с защитой прав застрахованных;

8. доводить до сведения администрации муниципальных образований, органов управления здравоохранением и других субъектов системы обеспечения и защиты прав застрахованных факты нарушения прав застрахованных и результаты рассмотрения жалоб и обращений граждан.

2.2.2.2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан:

1. оказывать консультативно-методическую помощь субъектам системы обеспечения и защиты прав застрахованных в рамках своей компетенции;

2. взаимодействовать с другими субъектами системы обеспечения и защиты прав застрахованных граждан по вопросам, не относящимся к компетенции ТФОМС;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. контролировать деятельность СМО по выполнению ими функции защиты прав застрахованных граждан, включая экспертизу качества медицинской помощи, в рамках Территориальной программы ОМС в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования;

5. проводить разбор и анализ жалоб и предложений застрахованных граждан других субъектов системы ОМС, результатов контроля обеспечения защиты прав застрахованных, проводимых СМО и филиалов ТФОМС;

6. информировать население по вопросам обеспечения и защиты прав застрахованных.

2.2.3. Медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, являются субъектами системы обеспечения и защиты прав застрахованных, реализуют Территориальную программу обязательного медицинского страхования путем оказания застрахованным медицинской помощи (медицинской услуги) надлежащего объема и качества.

2.2.3.1. Медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, имеют право:

1. проводить плановую ведомственную экспертизу качества медицинской помощи;

2. обжаловать в установленном порядке в экспертную комиссию ТФОМС заключения экспертов страховой медицинской организации по экспертизе качества медицинской помощи;

3. организовывать и проводить социологические опросы с целью выяснения мнений застрахованных по вопросам доступности, бесплатности и удовлетворенности КМП в МУ;

4. возмещать пациенту нанесенный ущерб здоровью в добровольном порядке на досудебном этапе в случаях ненадлежащего качества оказанной медицинской помощи;

5. создавать этические комитеты для организации работы с заявлениями граждан.

2.2.3.2. Медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, обязаны:

1. оказывать гражданам качественную, доступную и бесплатную медицинскую помощь, соответствующую стандартам медицинской помощи;

2. предоставлять застрахованным гражданам полную, своевременную и достоверную информацию о видах, объемах и условиях предоставления медицинской помощи (услуг) в рамках Территориальной программы ОМС;

3. при оказании медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством заполнять форму "Информированное добровольное согласие (отказ) гражданина на медицинское вмешательство";

4. предоставлять в установленном порядке необходимую медицинскую документацию для проведения экспертизы качества медицинской помощи (в том числе по обращениям застрахованных граждан) сотрудникам СМО, филиалов ТФОМС, ИД ТФОМС;

5. организовать работу врачебной комиссии для рассмотрения обращений пациентов (их законных представителей) по условиям предоставления и качества оказания медицинской помощи;

6. предоставлять страховым медицинским организациям и ТФОМС сведения, касающиеся вопросов качества медицинской помощи, по установленным формам отчетности;

7. создавать условия страховой медицинской организации для размещения информации о защите прав застрахованных граждан, Территориальной программе ОМС, перечне лекарственных средств, предоставляемых бесплатно, категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.

8. проводить разбор жалоб и обращений застрахованных по поводу оказания и условий предоставления медицинской помощи, а также обращений, связанных с вопросами деонтологии;

9. предоставлять ответы на жалобы и обращения застрахованных граждан в установленном законом порядке.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.2.4.1. Гражданин, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию при обращении в МУ, работающие в системе обязательного медицинского страхования, имеет право на:

1. полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, включая медицинские показатели, о предполагаемых медицинских процедурах, о потенциальном риске и пользе каждой процедуры, а также о диагнозе, прогнозе и ходе лечения;

2. получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и объема в соответствии с требованиями Территориальной программы ОМС на территории Российской Федерации;

3. получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и объема в соответствии с требованиями Территориальной программы ОМС на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан;

4. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;

5. непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья;

6. конфиденциальность и приватность информации, касающейся состояния здоровья;

7. получение полной и достоверной информации о своих правах в сфере охраны здоровья в соответствии с законодательством Российской Федерации;

8. обращение в органы управления здравоохранением СМО, ТФОМС при нарушении его прав в сфере охраны здоровья;

9. на возмещение материального ущерба и морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего качества, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.2.4.2. Гражданин, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, обязан:

1) предъявлять страховой медицинский полис обязательного страхования при обращении за медицинской помощью;

2) соблюдать предписания лечащего врача и правила внутреннего распорядка медицинского учреждения;

3) для предъявления медицинскому учреждению финансовых претензий за оказанную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС предоставлять страховщику финансовые документы, подтверждающие факт оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) или лекарственных средств и другие документы, подтверждающие факт нанесения материального ущерба.

Раздел 3. Информационное обеспечение застрахованных граждан по вопросам обеспечения и защиты прав в системе ОМС

3.1. Информационное обеспечение включает в себя обязательное информирование гражданина о его правах в системе ОМС, о медицинских услугах и условиях их предоставления. Информация должна быть полной и достоверной, размещаться в доступных, удобных для ознакомления метах.

3.2. Информация должна содержать следующее:

1. "Территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области";

2. порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи в соответствии с "Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области";

3. права граждан на получение медицинской и лекарственной помощи в системе обязательного медицинского страхования;

4. сведения и координаты субъектов территориальной модели обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС.

3.3. Система организации информированности граждан осуществляется по следующим направлениям:

3.3.1. Прямая работа с целевыми аудиториями:

1. организация конференций, семинаров для специалистов СМО, отделов соцзащиты населения, органов местного самоуправления;

2. организация семинаров, конференций совместно со СМО в районах для граждан, ветеранов, студентов;

3. организация и участие в выставках.

3.3.2. Взаимодействие со средствами массовой информации:

1. размещение публикаций по правам граждан в системе ОМС в печатных и электронных средствах массовой информации;

2. размещение публикаций в бесплатных газетах в целях обеспечения доступности информации для социально-незащищенных групп граждан.

3.4. Сеть распространения информации:

1. Медицинские учреждения.

Ответственность за наличие информации, ее достоверность, полноту и своевременность ее обновления возлагается на руководителей МУ. Информация должна содержать сведения о СМО, с которыми МУ имеет договоры на оказание медицинской помощи (медицинских услуг).

2. Пункты выдачи полисов ОМС.

3. Аптеки.

4. Органы управления здравоохранением МО.

5. Отделения Пенсионного фонда.

6. Территориальные управления социальной защиты населения.

Информация о правах граждан РФ в системе ОМС может быть представлена в виде плакатов, буклетов, стикеров, рекламных щитов. В целях максимального приближения сведений о правах в системе ОМС к каждому гражданину информация может располагаться в транспорте, размещаться на бланках квитанций квартплаты.

3.5. Требования к размещению информационных материалов в медицинских учреждениях:

N	Виды информационных материалов	Перечень мест для размещения
1.	Информация о медицинском учреждении
	Полное и сокращенное наименование юридического лица, его ведомственная принадлежность, местонахождение, режим работы	- Рядом с каждым, предназначенным для граждан, входом в здание медицинского учреждения; - У регистратуры (амбулаторно-поликлиническое учреждение); - В приемном отделении и холле для посетителей (стационар)
2.	Информация о лицензии медицинского учреждения
2.1.	Копия лицензии на право осуществления медицинской деятельности с указанием перечня разрешенных работ и услуг	- У регистратуры (амбулаторно-поликлиническое учреждение); - В приемном отделении и холле для посетителей (стационар); - У кабинетов администрации МУ
3.	Информация об объеме, порядке и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг)
3.1.	Текст Территориальной программы на соответствующий год (со ссылкой на номер и дату утверждения постановлением Правительства Свердловской области)	- У регистратуры (амбулаторно-поликлиническое учреждение); - В приемном отделении и холле для посетителей (стационар); - В каждом отделении, в том числе специально созданном для оказания платных услуг (амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар)
3.2.	Виды медицинской помощи, оказываемой в данном МУ, входящие в Территориальную программу ОМС
3.3.	Перечни лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, подлежащих бесплатному предоставлению при реализации Территориальной программы ОМС
3.4.	Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи	У регистратуры (амбулаторно-поликлиническое учреждение)
4.	Информация о правах граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг)
4.1.	Права пациентов
4.2.	Порядок оказания бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) лицам, имеющим постоянную регистрацию по месту проживания вне Свердловской области; лицам, не имеющим регистрации по месту жительства и по месту пребывания, иностранным гражданам, лицам без гражданства
4.3.	Телефон территориального органа управления здравоохранения "горячей линии" ТФОМС (филиалов), телефоны служб защиты прав застрахованных граждан СМО, осуществляющих ОМС на территории Свердловской области	- У регистратуры (амбулаторно-поликлиническое учреждение); - В приемном отделении и холле для посетителей (стационар); - В каждом отделении, в том числе специально созданном для оказания платных услуг (амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар)
5.	Информация о контролирующих организациях
5.1.	Местонахождение, телефоны контролирующих организаций (Комитета по социальной политике Областной Думы, Управление Роспотребнадзора по Свердловской области, Управление Росздравнадзора по Свердловской области, и пр.) фамилии, имена, отчества их должностных лиц, перечень вопросов, относящихся к их компетенции.	- Во всех подразделениях МУ (амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар) - в холле для посетителей (стационар)
6.	Информация о работниках медицинских учреждений
6.1.	Фамилия, имя, отчество руководителя МУ, часы и место приема граждан, телефон, порядок приема и сроки рассмотрения письменных обращений граждан	- У регистратуры (амбулаторно-поликлиническое учреждение); - В приемном отделении и холле для посетителей (стационар);
6.2.	Фамилия, имя, отчество, должность работника МУ	- На входных дверях кабинетов, ординаторских; - На спецодежде медработников
6.3.	Фамилия, имя, отчество, должность, квалификационная категория, ученая степень врачей отделений МУ	В каждом отделении МУ, осуществляющем лечебно-диагностические мероприятия, медицинские вмешательства
7.	Информация о предоставлении платных медицинских услуг
7.1.	Разрешение на представление платных медицинских услуг с указанием их перечня и срока действия	- У регистратуры (амбулаторно-поликлиническое учреждение); - В холле для посетителей (стационар); - Возле кабинета (отделения) для оказания платных медицинских услуг
7.2.	Основания и порядок предоставления платных медицинских и иных услуг
7.3.	Образцы договоров на предоставление платных медицинских и иных услуг
7.4.	Прейскурант цен на платные услуги
7.5.	Информация о предоставлении отдельных комплексных услуг, состав которых регламентируется нормативными актами Российской Федерации и Свердловской области

Раздел 4. Регламент работы СМО и ТФОМС с обращениями застрахованных граждан

4.1. Защита прав застрахованных граждан на досудебном уровне

1. Все устные и письменные обращения застрахованных граждан подлежат обязательной регистрации в журнале обращений в день их поступления в СМО или ТФОМС (его филиалы) с указанием входящего номера, даты получения, Ф.И.О. лица, кому поручена работа с обращением.

2. На каждое письменное обращение застрахованного гражданина заполняется "Акт учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС" в соответствии с инструкцией (Приложение N 1).

3. Письменные обращения застрахованных граждан (законных представителей) должны содержать следующие сведения:

1) наименование и адрес СМО или ТФОМС (его филиала), в который направляется обращение;

2) изложение существа предложения, заявления или жалобы;

3) фамилию, имя, отчество, место жительства обратившегося гражданина (законного представителя);

4) дату составления обращения;

5) подпись обратившегося гражданина.

4. Обращения граждан, не отвечающие требованиям, предусмотренным пунктом 3 и 5, признаются анонимными и рассмотрению не подлежат.

5. Срок ответа по обращениям застрахованных граждан, не требующих проведения медико-страховой экспертизы и разбора в других инстанциях, не должен превышать 15 календарных дней с момента регистрации обращения. Срок ответа по обращениям граждан, требующим проведения каких-либо дополнительных мероприятий, ограничивается 30 календарными днями с момента первичной регистрации. В том случае, если по объективным причинам, окончательный ответ застрахованному гражданину не может быть подготовлен в вышеуказанные сроки, он, в порядке исключения, может быть продлен руководителем или заместителем руководителя СМО или ТФОМС (филиала), но не более чем на 1 месяц. Письменное сообщение об этом застрахованному гражданину, подавшему заявление или жалобу, направляется в трехдневный срок.

6. СМО осуществляет экспертизу качества медицинской помощи, запрашивая в МУ всю необходимую для разбора обращения документацию по утвержденной форме запроса (Приложение 2), которую МУ обязано предоставить в течение трех рабочих дней.

7. Результаты экспертизы оформляются в виде "Акта учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС" (Приложение N 1) и доводятся до сведения администрации МУ. При выявлении фактов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и/или причинении материального ущерба застрахованному лицу, страховщик предъявляет МУ претензию, включающую требование о возмещении причиненного вреда (ущерба) застрахованному в добровольном порядке.

8. В случае несогласия администрации МУ с решением о возмещении ущерба на досудебном уровне, заявитель или его законный представитель вправе обратиться в суд.

9. Ответ застрахованному гражданину на устное обращение, не имеющее сведений, содержащих врачебную тайну, может быть представлен как в устной, так и в письменной форме.

10. Ответ на письменное обращение застрахованного предоставляется только в письменной форме с обязательным указанием исходящего номера и даты. Ответ должен содержать подробную, доступную для понимания информацию о принятых мерах. При наличии в обращении вопросов, не входящих в компетенцию СМО (ТФОМС и его филиалов), обращение направляется по подведомственной принадлежности с уведомлением заявителя об этом в пятидневный срок.

11. При достижении согласия администрации МУ и застрахованного гражданина или его законного представителя выносится решение о выплате суммы возмещения причиненного материального ущерба или компенсации ущерба другим, не противоречащим действующему законодательству способом.

12. Отказ застрахованного от дальнейшего рассмотрения обращения оформляется в письменной произвольной форме с указанием даты и подписью заявителя.

13. Контроль своевременности и полноты рассмотрения обращений граждан возлагается на должностное лицо СМО, филиала ТФОМС и ИД ТФОМС.

14. Вся информация о проделанной работе по рассмотрению обращений застрахованных граждан должна храниться в СМО и ТФОМС (филиале) в течение 5-х лет.

4.2. Судебная защита прав застрахованных граждан

Право на судебную защиту застрахованных по ОМС граждан, закреплено ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

При недостижении согласия на досудебном уровне, истец или его представители могут предъявить иск в судебные органы к организации, нарушившей права гражданина (к медицинскому учреждению, страхователю, страховой медицинской организации и т.д.).

Страховщик имеет право самостоятельно предъявить иск медицинскому учреждению или (и) на возмещение причиненного ущерба (вреда) в интересах своего застрахованного.

Все случаи, рассмотренные в досудебном или судебном порядке, СМО регистрирует и ежеквартально направляет в ТФОМС отчет по форме ведомственного статистического наблюдения N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС N 64 от 02.06.2006 года.

Приложение N 1
к положению "Обеспечение и защита прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Свердловской области", утвержденного
приказом МЗ СО и ТФОМС
от 23 июля 2008 г. N 194

Акт учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС Характер обращения 1. Устное 2. Письменное Вид обращения 1. Жалоба 2.1. Заявление о выделении средств для оплаты мед. помощи 2.2. Заявление о выдаче страхов. мед. полиса 3. Обращение за консультацией 4. Предложение Дата обращения___________ Номер акта___________ СМО, выдавшая полис _________________________________________________________________________ (код для СМО Свердловской области, наименование для СМО из других субъектов РФ) Организация, проводящая экспертизу _________________________________________________________________________ Медицинское учреждение (код, наим.) _________ Отделение МУ (код, наим.) __________

Полис (серия, номер)	ФИО застрахованного (полностью)	Дата рожд. (число, месяц, год)	пол	Территория места жительства, (признак: 1 - своя, 2 - др. субъект РФ, код), домашний адрес (полностью), телефон	Категория льготности (в соответствии с перечнем)	Первичное обращение	Причина обращения (N из п. 16 "Акта")
1	2	3	4	5	6	7	8
			м ж			1. нет 2. да

Предварительная оценка обращения				Сроки ответа
Действия на этапе приема жалобы	Причины отказа	Вид ответа	Прилагаемые документы
9	10	11	12	13
1. принято к рассмотрению 2. отказано в рассмотрении 3. направлено по подведомственной принадлежности	1. не относится к территор. программе ОМС 2. полис другой СМО 3. прочие	1. даны устные разъяснения 2. назначена экспертиза СМО 3. назначена реэкспертиза 4. составлено исковое заявление 5. дан промежуточный ответ	1. документов нет 2. финансовые 3. медицинские 4. финансовые и медицинские 5. прочие	1. в течение 15 суток 2. в течение 1 месяца 3. более 1 месяца

10.3 Полная причина отказа: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Оценка по результатам экспертизы
Отношение эксперта к организации, осуществ. экспертизу	Нарушение прав застрахованного	Результаты экспертного заключения
14	15	16
1. штатный эксперт СМО 2. внештатный эксперт СМО 3. эксперт ТФОМС 4. эксперт другого ТФОМС 5. специалист МЗ, УЗО 6. бюро суд. мед. эксп. 7. другое	1. нет 2. да	1. нарушение обеспечения полисами ОМС 2.1. выбор ЛПУ в системе ОМС на территории страхования 2.2. выбор ЛПУ в системе ОМС вне территории страхования 3. выбор врача 4. нарушение в организации работы ЛПУ 5. неудовлетворительное санитарно - гигиеническое состояние ЛПУ 6. нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками 7. качество медицинской помощи 8.1. лекарственное обеспечение в стационаре 8.2. лекарственное обеспечение в стационарозамещающем учреждении 8.3. лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении 8.3.1. лекарственное обеспечение по ДЛО отдельных категорий граждан 9.1. отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования 9.2. отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС вне территории страхования 10.1. взимание ден. средств за мед. помощь по программе ОМС на территории страхования 10.2. взимание ден. средств за мед. помощь по программе ОМС вне территории страхования 11. просьба о выделении средств для оплаты медицинской помощи 12. прочие причины _(вписать)_________________________

Результаты экспертизы ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата экспертизы_________________ Фамилия эксперта __________________________ Код эксперта_____________ Подпись________________________ Решение по результатам экспертизы (досудебный этап)

Результат досудебного рассмотрения спорных случаев	Разбор обращения в других организациях (в случае неудовлетворенности заключением СМО)	Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	Предъявленная сумма материального ущерба	Выплаченная сумма материального ущерба на досудебном этапе
17	18	19	20	21
1. положительный 2. отрицательный	1. ТФОМС 2. ТФОМС другой территории 3. СМО другой террит. 4. ТКМЦ 5. администрация МО 6. МЗО 7. судебные органы 8. другое	1. пациент 2. ТФОМС 3. СМО 4. страхователь 5. другие

Судебный этап (заполняется после решения суда)

Истец	Решение суда	Предъявленная сумма материального ущерба	Сумма материального ущерба, подлежащая возмещению по решению суда	Предъявленная сумма морального вреда	Сумма морального вреда, подлежащая возмещению по решению суда
22	23	24	25	26	27
1. пациент 2. ТФОМС 3. СМО 4. страхователь 5. другое	1. отказано в удовлетворении иска 2. иск удовлетворен

Главный эксперт СМО (ФИО) _________________________ Подпись________________ Дата___________

Инструкция по заполнению
"Акта учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС"

"Акт учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС" ("Акт") является учетно-отчетным документом по работе с обращениями граждан в системе ОМС Свердловской области. Внедрение "Акта" проводится с целью унификации работы с обращениями граждан и с целью получения и анализа информации по вопросам защиты прав граждан в системе ОМС.

"Акт" заполняется в соответствии с данной инструкцией врачом-экспертом СМО (главным экспертом СМО) или ТФОМС, включенным в "Регистр экспертов", по результатам проверки обоснованности обращения и экспертизы качества медицинской помощи.

"Акт" является:

- документом, подтверждающим или отвергающим обоснованность обращения гражданина в связи с нарушениями его прав при получении медицинской помощи в системе ОМС;

- учетным документом СМО, филиала ТФОМС по работе с обращениями застрахованных граждан;

- документом, подтверждающим факт и размер материального ущерба и/или морального вреда, причиненного застрахованному гражданину при получении медицинской помощи в системе ОМС;

- основанием для предъявления претензий руководителю медицинского учреждения (организации) и/ или передачи их в судебные инстанции;

- аналитическим документом для оценки причиненного ущерба/вреда застрахованным гражданам в системе ОМС, проведения мероприятий по улучшению качества, доступности и бесплатности медицинской помощи в системе ОМС и формирования отчетной формы ведомственного статистического наблюдения "N ПГ".

Ответственность за своевременное и достоверное заполнение "Акта" возлагается на руководителя страховой медицинской организации и/или филиала ТФОМС. Копия "Акта" направляется в организации, по чьей вине произошло нарушение прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

"Акт" хранится в СМО (филиале ТФОМС) в течение 5 лет и предъявляется по требованию ТФОМС, представителей органов дознания, следствия, прокуратуры, суда.

"Акт" заполняется и проводится экспертиза при устном и письменном обращении застрахованного гражданина в СМО или филиал ТФОМС при предоставлении полной информации по графам 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Соотношение обращений по видам осуществляется в соответствии с понятиями, изложенными в приказе ФФОМС от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению".

Дата обращения должна соответствовать дате регистрации письменного и устного обращения в соответствии с установленной формой регистрации.

Номер акта - присваивается в возрастающем порядке очередности поступления обращений и подлежит регистрации в базе данных.

Строка "СМО, выдавшая полис" заполняется в соответствии с подстрочечным пояснением "Акта".

Строка "Организация, проводящая экспертизу" - указывается наименование организации, в которую направлено обращение и другие документы для проведения основного этапа экспертизы.

Строка "Медицинское учреждение (код, наим.)" - указываются медицинские учреждения, работающие в системе ОМС или работающие по программе ДЛО на территории Свердловской области (отмечается код и указывается наименование ЛПУ), для других медицинских учреждений, в т.ч. находящихся на других территориях, указывается наименование.

Графы N 1-8 - заполняются в СМО или филиале ТФОМС лицом, отвечающим за регистрацию обращений граждан.

Графы 1-6 заполняются на основании данных паспорта гражданина Российской Федерации, страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан и удостоверения, подтверждающего категорию льготности в соответствии с "Перечнем категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг".

Графа N 7 (первичное обращение):

- код 1 - заполняется в случае повторного обращения застрахованного или доверенного лица в данную СМО или филиал ТФОМС по ранее поданному обращению по одному и тому же вопросу;

- код 2 - отмечается в случае первичного обращения застрахованного гражданина или его законного представителя в данную СМО или филиал ТФОМС.

Графа N 8 (причина обращения) - указывается основная причина обращения в соответствии с указанными кодами графы 16 "Акта" или вписывается, если не попадает под обозначенные коды графы 16.

Графа N 9 (действия на этапе приема жалобы):

код 1 - указывается в случаях, когда устное или письменное обращение гражданина, имеющего страховой полис данной СМО, было связано:

- с нарушением его прав при получении медицинской помощи в системе ОМС независимо от места нахождения медицинского учреждения;

- в случаях нарушений лекарственного обеспечения по ДЛО отдельных категорий граждан, имеющих регистрацию на территории Свердловской области;

код 2 - указывается в следующих случаях:

- обращение гражданина по поводу нарушения его прав связано с оказанием медицинской помощи, не относящейся к Территориальной программе ОМС (при этом обращение с приложенными документами должно быть направлено для рассмотрения по подведомственной принадлежности, а заявитель уведомляется о передаче его обращения в соответствующую организацию. По устному анонимному обращению сообщаются координаты организации и фамилии должностных лиц в чьей компетенции находится решение затронутых вопросов);

- гражданин имеет страховой полис другой СМО;

- при наличии дефектов оформления обращения, не позволяющих оценить информацию, изложенную в обращении или его суть и/или при наличии в обращении информации на причинение ущерба, отсутствуют документы, подтверждающие причинение ущерба. В данном случае страховая медицинская организация письменно или устно должна предоставить заявителю информацию с указанием всех данных, которые необходимо отразить в повторном обращении;

- при поступлении анонимного обращения или при поступлении письменного обращения, которое содержит выражения, оскорбляющие честь и достоинства других лиц. В этих случаях действия по таким обращениям не предпринимаются и "Акт" не заполняется.

Графа N 10 (причины отказа):

код 1 - указывается в случаях, когда медицинское учреждение, нарушившее права гражданина, не работает в системе ОМС; либо вид медицинской помощи, повлекший обращение гражданина, не входит в Территориальную программу ОМС или обратившийся гражданин, имеющий льготы по программе ДЛО, не является жителем Свердловской области;

код 2 - указывается при обращении гражданина в СМО, с медицинским полисом обязательного страхования, выданным другой СМО;

код 3 - прочие причины, не относящиеся к двум предыдущим кодам, в том числе случаи нанесения вреда здоровью гражданина, происшедшие по вине страхователя, или по вине лиц, совершивших противоправные действия (в "Акте" обязательно должна присутствовать аргументированная мотивировка отказа).

Графа N 11 (вид ответа):

код 1 - указывается в случае, если обратившийся удовлетворен устным ответом;

код 2 - указывается в случаях, когда проведение экспертизы является обязательным, либо обратившийся гражданин настаивает на ее проведении;

код 3 - указывается в случае неудовлетворенности застрахованного или его законного представителя результатами экспертизы, проведенной по первичному обращению. Реэкспертиза может проводиться специалистами исполнительной дирекции или филиала ТФОМС или специалистами других организаций;

код 4 - указывается, если пациент, либо его законный представитель настаивают на судебном способе защиты своих прав, а также при наличии претензии на компенсацию морального вреда;

код 5 - указывается в случаях, когда сроки рассмотрения обращения и проведение экспертизы по объективным причинам (отсутствие эксперта в СМО, необходимость рассмотрения обращения и проведение экспертизы в других организациях, сложность экспертизы и пр.) превышают установленные законодательством сроки.

Графа N 12 (прилагаемые документы):

код 1 - указывается в случае отсутствия документов, подтверждающих факты оплаты медицинской помощи, лекарственных средств, расходных материалов или предметов медицинского назначения при оказании стационарной или стационарозамещающей помощи в рамках программы ОМС; амбулаторной помощи льготной категории граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, а так же при наличии финансовых или медицинских документов, не соответствующих установленной форме;

код 2 - указывается при наличии финансовых документов, подтверждающих факт оплаты медицинской помощи и/или лекарственных средств и предметов медицинского назначения;

код 3 - указывается в случае предоставления медицинской документации (выписки, справки и пр.) установленного образца;

код 4 - указывается при наличии условий, приведенных в кодах 2 и 3;

код 5 - указывается при предоставлении других документов, подтверждающих нарушение прав гражданина при оказании ему медицинской помощи или по программе ДЛО.

Графа N 13 (сроки ответа):

код 1 (в течение 15 суток) - указывается в случаях, когда для рассмотрения обращения и подготовки ответа не требуется дополнительного изучения и проверки;

код 2 (в течение 1 месяца) - указывается при рассмотрении обращений, по факту которых требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи или сбор других дополнительных сведений. Гражданину в течение 10 дней должен быть направлен промежуточный ответ, а по окончании рассмотрения обращения - окончательный ответ с копией экспертного заключения;

код 3 (более 1 месяца) - указывается при рассмотрении обращений, по факту которых требуется проведение дополнительной или повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи или многоэтапного сбора других дополнительных сведений. Гражданину в течение 15 дней должен быть направлен промежуточный ответ, а по окончании рассмотрения обращения - окончательный ответ с копией экспертного заключения.

Графы N 9-13 - заполняются главным экспертом СМО или филиала ТФОМС.

Графа N 14 (отношение эксперта к организации, осуществляющей экспертизу):

код 1 - указывается в случаях, когда врач-эксперт является штатным сотрудником СМО;

код 2 - указывается в случаях, когда врач-эксперт осуществляет работу в СМО по договору;

код 3 - указывается в случаях, когда врач-эксперт является штатным сотрудником ТФОМС Свердловской области;

код 4 - указывается в случаях, когда врач-эксперт является сотрудником ТФОМС другой территории;

код 5 - указывается в случаях, когда экспертизу по обращению проводит специалист органов управления здравоохранения;

код 6 - указывается в случаях, когда для проведения экспертизы по обращению в установленном законодательством порядке привлекаются сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы;

код 7 - указывается в случаях, когда для рассмотрения обращения привлекаются уполномоченные лица других субъектов системы ОМС.

Графа N 15 (нарушение прав застрахованного):

код 1 - указывается в случае, когда по результатам экспертизы нарушения прав застрахованного гражданина не было выявлено;

код 2 - указывается в случае подтверждения экспертом нарушения прав гражданина при оказании ему медицинской помощи или по программе ДЛО.

Графа N 16 (результаты экспертного заключения):

код 1 (нарушение обеспечения полисами ОМС) - указывается в случаях несвоевременности выдачи, нарушения порядка оформления, необоснованного отказа в выдаче полиса ОМС, нарушения прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, отсутствием в базе данных и т.п. Причина отказа указывается в экспертном заключении;

код 2.1. (выбор МУ в системе ОМС на территории страхования) - указывается в случае, если по результатам экспертизы выявлены нарушения соответствия договорных отношений в системе ОМС на территории страхования и других регламентирующих документов;

код 2.2. (выбор МУ в системе ОМС вне территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа органами управления здравоохранением на территории Свердловской области в выдаче направления в медицинские учреждения других субъектов РФ, при наличии к тому показаний и отсутствия требуемой медицинской технологии в МУ на территории области;

код 3 (выбор врача) - выбор врача, в том числе семейного, может быть осуществлен только с согласия данного врача с учетом конкретных условий и фактической нагрузки;

код 4 (нарушение в организации работы МУ) - указываются в случаях нарушений режима и порядка работы МУ, утвержденных приказом главного врача (органами управления здравоохранением), обусловленные недостатками организации его деятельности;

код 5 (неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние МУ) - указывается в случаях нарушения санитарно-эпидемиологических правил и норм;

код 6 (нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками) - указывается при нарушении медицинской этики и деонтологии со стороны медицинских работников по отношению к заявителю;

код 7 (качество медицинской помощи) - указывается при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с утвержденными стандартами или общепринятыми технологиями;

коды 8.1. (лекарственное обеспечение в стационаре) и код 8.2. (лекарственное обеспечение в стационарозамещающем учреждении) - указываются в случаях несоответствия медикаментозного обеспечения "Перечню лекарственных средств и некоторых изделий медицинского назначения для стационаров медицинских учреждений, финансируемых из средств ОМС", утвержденному совместным приказом МЗ и ТФОМС Свердловской области ("Перечень");

код 8.3. (лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении) - указывается при поступлении обращения, связанного с нарушениями в назначении ЛС, от граждан, имеющих право на льготную или бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из регионального бюджета бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из федерального бюджета;

код 8.3.1. (лекарственное обеспечение по ДЛО отдельных категорий граждан) - указывается при поступлении жалобы, связанной с нарушениями в назначении ЛС, от граждан, имеющих право на бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из федерального бюджета;

код 9.1. (отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи больному в МУ на территории Свердловской области, за исключением объективных причин: окончание срока действия лицензии, решением органов управления здравоохранением о закрытии структурного подразделения МУ, решением органов Госсанэпиднадзора, отсутствием возможности выполнения технологии обследования и лечения и т.д. на момент обращения застрахованного в МУ;

код 9.2. (отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС вне территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС в ЛПУ других субъектов РФ в порядке, утвержденным нормативными документами по оказанию медицинской помощи;

код 10.1 (взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на территории страхования) - указывается при документально подтвержденном факте оплаты медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС в медицинских учреждениях области, работающих в системе ОМС;

код 10.2. (взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС вне территории страхования) - указывается при документально подтвержденном факте оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным жителям Свердловской области в медицинских учреждениях, работающих по программе ОМС, в других субъектах РФ;

код 11 (просьба о выделении средств для оплаты медицинской помощи) - указывается в случае обращения застрахованного гражданина с просьбой об оплате медицинской помощи, не входящей в программу ОМС или предоставляемой медицинскими учреждениями, не работающими в системе ОМС.

код 12 (прочие причины) - указываются прочие причины, не входящие в предыдущие коды графы 16, в том числе отсутствие в медицинской документации заполненной формы "Информированное согласие (отказ) на медицинское вмешательство" или ее заполнение с нарушением правил.

Графа 10.3 - вписывается мотивированная причина отказа в рассмотрении обращения со ссылкой на нормативные документы.

"Результаты экспертизы" заполняются экспертом, проводившим экспертизу. В заключении должны быть указаны:

- соответствие выполненного объема медицинской помощи утвержденным на территории области МЭС или общепринятым медицинским технологиям;

- выявленные дефекты в оказании медицинской помощи;

- полный и объективный анализ случая с указанием возможных причин некачественного оказания медицинской помощи;

- обоснованность (необоснованность) отказа в оказании медицинской помощи;

- обоснованность приобретения лекарственных средств сверх утвержденного "Перечня" в период стационарного лечения;

- наличие (отсутствие) в медицинской документации формы "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство".

Результат экспертизы в обязательном порядке должен быть подписан врачом-экспертом с указанием даты проведения экспертизы и кодом эксперта.

Графа N 17 (результат досудебного рассмотрения спорных случаев):

код 1 - указывается в случае удовлетворенности застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения;

код 2 - указывается в случае неудовлетворенности застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения и решением обратиться в другие инстанции для повторного рассмотрения обращения или желанием подать исковое заявление в судебные органы.

Графа N 18 (разбор обращения в других организациях в случае неудовлетворенности заключением СМО):

код 1 (ТФОМС) - указывается в случае необходимости проведения повторной экспертизы в связи с неудовлетворенностью застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения в СМО и отсутствием у СМО других возможностей организовать и провести реэкспертизу, а также в случаях необходимости коллегиального рассмотрения обращения с другими субъектами системы ОМС и пр.;

код 2 (ТФОМС другой территории) - указывается в случаях необходимости проведения независимой экспертизы по организационным, этическим и др. объективным причинам или в случаях поступления обращений от жителей Свердловской области, получивших медицинскую помощь в ЛПУ других субъектов РФ;

код 3 (СМО другой территории) - указывается в случаях, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции СМО, выдавшей полис на другой территории;

код 4 (ТКМЦ) - указывается в случаях выявленных нарушений со стороны МУ требований Территориального консультативно-методического центра лицензирования здравоохранения;

код 5 (администрация МО) - указывается в случаях, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции администрации муниципальных образований;

код 6 (МЗО) - указывается в случае, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции органов управления здравоохранением;

код 7 (судебные органы) - указывается в случае, когда рассмотрение жалобы (претензии) осуществляется посредством искового производства

код 8 (другое) - указывается в случаях, не попадающих под понятие п. п. 1-7 графы 18 "Акта".

Графа N 19 (лица, обратившиеся за защитой прав граждан) - обвести нужный код.

Графа N 20 (предъявленная сумма материального ущерба) - вносится сумма (в рублях), предъявленная застрахованным гражданином в обращении.

Графа N 21 (выплаченная сумма материального ущерба на досудебном этапе).

При достижении согласия между руководителем лечебного учреждения и застрахованным гражданином или его представителем и выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба на досудебном этапе.

Графы N 17-21 (решение по результатам экспертизы - досудебный этап) - заполняются главным экспертом СМО или филиала ТФОМС.

Графа N 22 (истец) - обвести нужный код.

Графа N 23 (решение суда):

код 1 (отказано в удовлетворении иска) - указывается в случае, если в иске отказано по решению суда или в связи с отзывом иска истцом (например, в случае заключения мирового соглашения);

код 2 (иск удовлетворен) - указывается в случае положительного решения суда в пользу истца (гр. 22 "Акта" п.п. 1-5) по принятому в судопроизводство исковому заявлению;

Графа N 24 (предъявленная сумма материального ущерба) - указывается сумма материального ущерба на основании искового заявления (в рублях).

Графа N 25 (сумма материального ущерба, подлежащая возмещению по решению суда) - указывается сумма возмещения на основании решения суда (в рублях).

Графа N 26 (предъявленная сумма морального вреда) - указывается сумма морального вреда, указанная в исковом заявлении (в рублях)

Графа N 27 (сумма морального вреда, подлежащая возмещению по решению суда) - указывается сумма возмещения морального вреда на основании решения суда (в рублях).

"Акт" должен быть подписан главным экспертом СМО (филиала ТФОМС) с указанием даты его заполнения и занесением данных в АРМ ЗПЗ.

Приложение N 2
к положению "Обеспечение и защита прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Свердловской области",
утвержденного приказом МЗ СО и ТФОМС
от 23 июля 2008 г. N 194

Форма запроса в медицинское учреждение Главному врачу ___________________________________________________________ (медицинское учреждение, Ф.И.О.) В связи с поступившей в страховую медицинскую организацию _________________________________________________________________________ жалобой от _______________________________________________________________ (Ф.И.О. застрахованного/законного представителя застрахованного, адрес, N полиса) _________________________________________________________________________ Проходившего (ей) лечение в _________________________________________________ (наименование медицинского учреждения, сроки) Прошу предоставить медицинскую документацию, необходимую для проведения вневедомственной экспертизы (нужное вписать): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Директор (главный эксперт) СМО ________________________ "______" __________________ 20___ г.