Приложение 2. Форма подписного листа для сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Свердловской области (местного референдума)

Приложение 2

к Закону Свердловской области

"О референдуме Свердловской области

и местных референдумах

в Свердловской области"

Форма подписного листа
для сбора подписей в поддержку инициативы
проведения референдума Свердловской области
(местного референдума)

_________________________________________________________________________

       (указать наименование муниципального образования (населенного

_________________________________________________________________________

          пункта), на территории которого проводится сбор подписей)

     Дата регистрации и номер регистрационного  свидетельства,  выданного

инициативной группе:______N______.

                    (дата)

     Наименование   комиссии   референдума,   выдавшей    регистрационное

свидетельство:__________________________________________________________.

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу______________________

                                                      (указать субъекты,

_________________________________________________________________________

     образовавшие инициативную группу: граждане, руководящий орган

_________________________________________________________________________

избирательного объединения, иного общественного объединения, руководящий

_________________________________________________________________________

    орган регионального отделения, иного структурного подразделения

   избирательного   объединения,   иного   общественного объединения)

о проведении_____________________________________________________________

            (референдума Свердловской области или местного референдума)

с формулировкой вопроса (вопросов):______________________________________

                              (указать вопрос (вопросы) либо наименование

_________________________________________________________________________

      проекта закона Свердловской области, нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

 муниципального образования, по которому (которым) предлагается провести

                                 референдум)

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополнитель- но день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительс- тва	Подпись гражда- нина	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист заверяю:_____________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество лица,осуществлявшего

_________________________________________________________________________

 сбор подписей, серию, номер паспорта или  документа,заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

   гражданина, дату выдачи паспорта или документа, заменяющего  паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес

                             места жительства)

_________________________________________________________________________

    (подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума:____________________________   ______________________________

          (указать фамилию, имя, отчество)  (подпись и дата ее внесения)