Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий на возмещение расходов,связанных
с организацией санаторно-курортного лечения детей
с соматическими заболеваниями, в 2012 году

Форма заявки

Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году 1. Участник __________________________________________________________ (наименование организации) в лице ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных Положением о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году. 2. __________________________________________________________________ (наименование организации) выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями Положения о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году и критериями, представленными в таблице:

Наименование критерия	Единица измерения	Значение, предлагаемое участником (цифрами и прописью)
1. Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности	Номенклатура работ и услуг	Перечислить соответствующие виды медицинской деятельности
2. Укомплектованность штатного расписания	Процент	Указать количество процентов
3. Продолжительность курса санаторно-курортного лечения 21 день с организацией шестиразового питания	День	Указать количество дней
4. Возможность прибытия бригады скорой медицинской помощи в санаторно-курортную организацию в течение 20 минут	Минуты	Указать возможность
5. Территориальная близость к местонахождению санаторно-курортной организации лечебно-профилактического учреждения соматического, хирургического, инфекционного профилей, оснащенного отделениями реанимации и интенсивной терапии	-	Указать возможность
6. Возможность посещения детей родственниками в удобное для них время	-	Указать возможность
7. Возможность проезда до местонахождения санаторно-курортной организации городским общественным транспортом	-	Указать возможность
8. Возможность круглосуточного пребывания детей без родителей	-	Указать возможность
9. Возможность группового размещения детей согласно полу и возрасту	-	Указать возможность
10. Обеспечение круглосуточного пребывания медицинской сестры и воспитателя в группе	-	Указать возможность
11. Возможность организации групповых заездов детей по графику в течение года	-	Указать возможность

3. Анкета участника

1. Полное и сокращенное фирменное наименование участника, его организационно-правовая форма (для юридического лица), фамилия, имя, отчество, паспортные данные (для физического лица)
2. Юридический адрес участника (для юридического лица)
3. Почтовый адрес участника (для юридического лица) с указанием контактного телефона
4. Место жительства (для физического лица) с указанием контактного телефона
5. Фамилия, имя, отчество руководителя
6. Наименование учредительного документа, на основании которого действует участник, регистрационные данные, дата, место и орган регистрации, ИНН участника
7. Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП

4. Настоящим участник ________________________________________________ ______________________________________________________________ гарантирует (наименование организации) достоверность представленной в заявке информации и подтверждает право заказчика, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в ней сведения. 5. В случае если предложения участника будут признаны лучшими, участник ________________________________________ берет на себя обязательство подписать (наименование организации) соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга об организации санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в соответствии с требованиями Положения о порядке предоставления субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году, в установленный срок. К настоящей заявке на участие в конкурсе прилагаются: Устав или его нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть); лицензия на соответствующие виды медицинской деятельности (доврачебная медицинская помощь: диетология, медицинский массаж, сестринское дело, сестринское дело в педиатрии, физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина; санаторно-курортная помощь: физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология, отоларингология, педиатрия, рефлексотерапия, терапия, диетология, контроль качества медицинской помощи, применение методов традиционной медицины (апитерапия, трудотерапия), восстановительная медицина) или ее нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть); расчет объема субсидии.
______________________ (должность руководителя)	______________________ (личная подпись)	______________________ (инициалы, фамилия)
	М.П.