Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                Главе города Нижний Тагил

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                            (адрес регистрации)

                                контактный телефон: _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать мою семью нуждающейся в улучшении жилищных условий в

рамках  подпрограммы "Предоставление молодым семьям социальной выплаты на

приобретение  (строительство)  жилья в городе Нижний Тагил" муниципальной

программы  "Развитие  физической культуры, спорта и молодежной политики в

городе Нижний Тагил до 2020 года".

Моя семья состоит из ____________ человек:

1. Заявитель ___________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

2. Супруг(а) ___________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Дети:

3. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

4. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

5. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________.

     Я    и  члены  моей  семьи  даем  согласие  Администрации  города  в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  наших  персональных  данных  в целях решения вопроса признания

нуждающимися  в  улучшении  жилищных  условий,  а  именно:  на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  раздела  3 Федерального закона "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  мной  в

Администрацию    города  для  постановки  на  указанный  учет.  Настоящее

согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата "__" _____________ ____               Подписи заявителя и всех

                                           совершеннолетних членов семьи:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________