Приложение N 2. Информированное согласие на передачу сведений в учреждение социального обслуживания

Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области и министра
социальной защиты населения
Свердловской области
от 16 сентября 2011 г., 19 сентября 2011 г. N 918а-п, 838

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПЕРЕДАЧУ СВЕДЕНИЙ В УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ Я, _______________________________ (ФИО полностью) ________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на передачу личной информации в учреждения социального обслуживания по месту жительства для получения социальных услуг. Я проинформирован о том, что: 1. социальные услуги оказываются мне и членам моей семьи в индивидуальном порядке специалистами учреждения социального обслуживания; 2. имею право в любое время отказаться от предоставления услуг; 3. передача информации обо мне будет произведена с соблюдением конфиденциальности. Пациент: _______________________________________ (ФИО разборчиво) Адрес проживания: _______________________________________ Контактный телефон:_______________________________________
		____________ (подпись)		____________ (дата)
Врач:		________________________ (ФИО, разборчиво)		____________ (подпись)
(дата) * Информированное согласие подписывается двумя сторонами: пациентом и представителем учреждения здравоохранения. Данный документ остается в учреждении здравоохранения, а ВИЧ-инфицированному выдается направление с указанием адреса учреждения социального обслуживания по месту жительства, номеров кабинета и телефона, а также фамилии, имени и отчества доверенного лица. НАПРАВЛЕНИЕ на получение социальных услуг Выдано: (ФИО полностью) ______________________________________________ Название и адрес учреждения: ___________________________________________ ФИО и телефон контактного лица: ________________________________________ Время работы: _______________________________________________________ Рекомендации по социальному сопровождению _____________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Врач:	________________________ (ФИО, разборчиво)		____________ (подпись)		(дата)