Приложение 4

Утверждена
приказом ТФОМС
от 11 ноября 2011 г. N 377

Форма

Реестр
актов по МЭЭ/ЭКМП круглосуточных стационаров и дневных стационаров всех типов

Вид помощи: стационар/СЗП
Экспертиза: Первичная/Повторная СМО/Повторная ТФОМС
План-задание: N Дата
Код и наименование МО:
Код и наименование филиала ТФОМС/СМО:
Период: с ДД ММ ГГГГ по ДД ММ ГГГГ
Тематическое задание: по признаку:
Количество случаев, предъявлено:	вт.ч. по РПМЗ:
Проэкспертировано случаев, всего:	в т.ч. по РПМЗ:
Проэкспертировано случаев, МЭЭ/ЭКМП:	целевая:	плановая:
в т.ч. по РПМЗ:	целевая:	плановая:
Случаев удержания, МЭЭ/ЭКМП:	целевая:	плановая:
в т.ч. по РПМЗ:	целевая:	плановая:

N позиции плана-зада	Данные по реестру													Данные МЭЭ/ЭКМП
	Целевая/Плановая	Код отделения	Ф.И.О пациента	Полис: серия, номер	N истории болезни	Номер и дата основного счета	Номер и дата счета по РПМЗ	Код ЭС	Сроки лечения	Код МЭС осн. заб.	Сумма, предъявленная к оплате по основному счету	Сумма, предъявленная к оплате по РПМЗ	Код дефекта	Сумма удержания по основному счету (руб.)	Сумма удержания по РПМЗ (руб.)	Размер штрафа	Сумма, подлежащая оплате по основному счету (руб.)	Сумма, подлежащая оплате по РПМЗ (руб.)	Эксперт: код-штат,/ внештат.	Дата экспертизы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
											Итого, целевая экспертиза
											Итого, плановая экспертиза
											Итого, МЭЭ/ЭКМП

Руководитель СМО: ФИО___________ подпись___________ дата_________ МП Дата ознакомления "__"___________ 20__ г. Руководитель медицинской организации _____________МП подпись___________

Комментарии по заполнению формы "Реестр актов МЭЭ/ЭКМП в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов"

Данная учетная форма формируется программными средствами и предъявляется ответственному лицу медицинской организации вместе с копиями Актов МЭЭ/ЭКМП.

Графа N 1 (N позиции плана-задания) - указывается из позиции плана-задания

Графа N 2 (Целевая/Неплановая) - указывается вид экспертизы.

Графа N 3 (Код отделения) - указывается код отделения МО.

Графа N 4 (ФИО пациента) - вписывается фамилия, имя, отчество пациента.

Графа N 5 (Полис: серия, N) - указываются серия, номер страхового полиса ОМС, выданного на территории РФ.

Графа N 6 (Номер истории болезни) - указывается N истории болезни пациента.

Графы N 7 (Номер и дата основного счета) - указывается номер основного счета (оплата из средств Территориальной программы ОМС) за медицинские услуги и дата.

Графы N 8 (Номер и дата счета по РПМЗ) - указывается номер и дата счета за медицинские услуги, оплачиваемые из средств ФФОМС в рамках РПМЗ.

Графа N 9 (Код ЭС) - указывается код экспертного случая по плану-заданию на экспертизу.

Графы N 10 (Сроки лечения) - указываются дата госпитализации и дата выписки пациента из стационара (включая даты нахождения родителя по уходу за ребенком, даты пребывания на ИЭЛ).

Графа N 11 (Код МЭС осн.) - указываются код МЭС основного заболевания.

Графа N 12 (Сумма, предъявленная к оплате по основному счету, руб.) - указывается общая сумма, предъявленная в реестре на оплату по основному заболеванию, сопутствующему заболеванию, за этап ИЭЛ, по основному счету (оплата из средств Территориальной программы ОМС).

Графа N 13 (Сумма, предъявленная к оплате по РПМЗ, руб.) - указываются суммы, предъявленные в реестре, оплаченном из средств ФФОМС в рамках РПМЗ.

Графа N 14 (Код дефекта) - вписывается один код дефекта из Акта, отмеченный экспертом как наиболее финансово значимый.

Графа N 15 (Сумма удержания по основному счету, руб.) - сумма частичной или полной неоплаты оказания медицинской помощи за дефект (графа 15) по результатам МЭЭ/ЭКМП (удержания из средств Территориальной программы ОМС).

Графа N 18 (Сумма удержания по РПМЗ, руб.) - сумма частичной или полной неоплаты оказания медицинской помощи за дефект (графа 15) по результатам МЭЭ/ЭКМП из средств ФФОМС в рамках РПМЗ.

Графа N 19 (Размер штрафа, руб.) - указывается сумма штрафной санкции за соответствующий дефект согласно "Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан".

Графа N 20 (Сумма, подлежащая оплате по основному счету, руб.) - разница между суммой, предъявленной по реестру, и суммой удержания из средств основного счета (разница между графами N 13 и N 16).

Графа N 21 (Сумма, подлежащая оплате по РПМЗ, руб.) -- разница между суммой, предъявленной по реестру, и суммой удержания из средств ФФОМС в рамках РПМЗ (разница между графами N 14 и N 17).

Графа N 22 (Эксперт: код, штатный/внештатный) - указывается код эксперта в соответствии с номером удостоверения врача-эксперта в системе ОМС Свердловской области.