Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области

Форма бланка направления
на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп

                         (:направление оформляется в 2х-экземплярах)

Название учреждения ____________

Название лаборатории ___________

Адрес, телефон _________________

Название лаборатории _____________________

Адрес, телефон ___________________________

НАПРАВЛЕНИЕ

на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп, в т.ч.

A/H1N1

(нужное подчеркнуть)

Регистрационный N ___________________

Ф.И.О. ______________________________

Пол (м; ж) ____ Дата, мес., год рож. ______

Адрес ______________________________

Диагноз ____________________________

в том числе сопутствующие состояния:

беременность, сахарный диабет, ожирение

ЛПУ _______________________________

___________________________________

Тел. _______________________________

Врач (ФИО) _________________________

Дата взятия материала "__" ______ 20__ г.

Вид клинического материала: