Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20 сентября 2011 г. N 933-п "Об организации лабораторной диагностики заболеваний, вызванных острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом, в том числе вирусом гриппа типа A/H1N1, в эпидсезон 2011-2012 гг."
- Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп
Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп
Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
Форма бланка направления
на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп
(:направление оформляется в 2х-экземплярах)
|
Название учреждения ____________ Название лаборатории ___________ Адрес, телефон _________________ |
Название лаборатории _____________________ Адрес, телефон ___________________________ |
||||
|
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп, в т.ч. A/H1N1 (нужное подчеркнуть)
Регистрационный N ___________________ Ф.И.О. ______________________________ Пол (м; ж) ____ Дата, мес., год рож. ______ Адрес ______________________________ Диагноз ____________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение ЛПУ _______________________________ ___________________________________ Тел. _______________________________ Врач (ФИО) _________________________ Дата взятия материала "__" ______ 20__ г. Вид клинического материала:
|
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп, в т.ч. A/HIN1 (нужное подчеркнуть)
Регистрационный N ___________________ Ф.И.О. ______________________________ Пол (м; ж) ____ Дата, мес., год рож. ______ Адрес ______________________________ Диагноз ____________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение ЛПУ _______________________________ ___________________________________ Тел. _______________________________ Врач (ФИО) _________________________ Дата взятия материала "__" ______ 20__ г. Вид клинического материала: |
||||
|
|
Мазки из носоглотки |
|
|
Мазки из носоглотки |
|
|
|
Мазки из ротоглотки |
|
|
Мазки из ротоглотки |
|
|
|
Мокрота |
|
|
Мокрота |
|
|
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
|
|
Секционный материал |
|
|
Секционный материал |
|
|
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время ______ дата "__" _____ 20__ г.
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп, в том числе A/HIN1 |
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _______ дата "__" ____ 20__ г.
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп, в том числе A/HIN1 |
||||