Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
полной или частичной компенсации
расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг и выплаты
этих компенсаций отдельным категориям
работников бюджетной сферы в поселках
городского типа и сельских населенных пунктах,
расположенных на территории
Горноуральского городского округа,
и пенсионерам из их числа

Форма

_____________________________________ (наименование органа местного самоуправления) _____________________________________ _____________________________________ от___________________________________ (Ф.И.О. полностью) Проживающего(ей) _____________________ _____________________________________ (адрес регистрации, адрес проживания) _____________________________________ _____________________________________ (паспортные данные)

Заявление Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату ______________________________________________________________________ (указать конкретно какие расходы: по оплате жилого помещения, коммунальных услуг) _______________________________________________________________________ Контактный телефон _____________________________________________________ Способ выплаты мне компенсации: 5. Ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций _______________________________________________________________________ (указать организацию) Согласен _____________________________________________(подпись заявителя) 6. Перечисление на банковский счет в кредитной организации ______________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации) Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________ Согласен _______________________________________(подпись заявителя) О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней. Прилагаемые документы: 15)____________________________________________________________________ 16)____________________________________________________________________ 17)____________________________________________________________________ 18)____________________________________________________________________ 19)____________________________________________________________________ 20)____________________________________________________________________ 21)____________________________________________________________________ Дата __________________ Подпись заявителя ____________________________________ Я, ____________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 13. Фамилия, имя, отчество; 14. Дата рождения; 15. Адрес места жительства; 16. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 17. Информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций; 18. Номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно, Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления. "___"_____________ 200_ г. _____________________________ (подпись заявителя) Заявление принял: "___"____________ 200_г. ________________________________ (подпись специалиста) Регистрационный номер _____________________