Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
Горноуральского городского округа,
оказание мер социальной поддержки
которым относится к ведению субъекта
Российской Федерации

Форма

_____________________________________ (наименование органа местного самоуправления) _____________________________________ _____________________________________ от___________________________________ (Ф.И.О. полностью) Проживающего(ей) _____________________ _____________________________________ (адрес регистрации, адрес проживания) _____________________________________ _____________________________________ (паспортные данные)

Заявление Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату ______________________________________________________________________ (указать конкретно какие расходы: по оплате жилого помещения, коммунальных услуг) _______________________________________________________________________ Контактный телефон _____________________________________________________ Способ выплаты мне компенсации: 1. Ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций _______________________________________________________________________ (указать организацию) Согласен _____________________________________________(подпись заявителя) 2. Перечисление на банковский счет в кредитной организации ______________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации) Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________ Согласен _______________________________________(подпись заявителя) О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней. Прилагаемые документы: 1) _____________________________________________________________________ 2) _____________________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________________ 4) _____________________________________________________________________ 5) _____________________________________________________________________ 6) _____________________________________________________________________ 7) _____________________________________________________________________ Дата __________________ Подпись заявителя ______